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1、胆总管结石及脾大的护理查房,2013年7月 亳州市人民医院手术室:程立梅,一、病史特点 二、初步诊断 三、诊断依据 四、鉴别诊断 五、异常检查结果 六、相关知识链接 七、手术特殊用物,一、病史特点,3、查体：T:36.8 P:85次/分 R:23次/分 W:28kg。皮肤粘膜：黄染。头部：双眼巩膜可见黄染。腹部：右上腹轻压痛，无反跳痛，左侧肋下脾脏可触及。 4、辅助检查：腹部彩超（20130601古城镇中心医院）：胆总管结石；脾大。,一、病史特点,1、患儿崔瑞杰，男，10岁因“发现巩膜黄染约4天，全身黄染伴乏力、呕吐约1天。”入院。 2、患儿大约于入院4天前无明显诱因下被家人发现双眼巩膜黄染，
2、当时无发热，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，小便不黄，未予重视及治疗。1天前患儿出现全身黄染并感全身乏力，呕吐1次为胃内容物，未见血性及咖啡样液体，就诊于当地镇卫生院行腹部彩超检查提示:胆总管结石、脾大，建议来我院治疗，遂拟诊“胆总管结石、脾大”收入院。,二、初步诊断,1、胆总管结石 2、脾大,三、诊断依据,1、患儿因“发现巩膜黄染约4天，全身黄染伴乏力、呕吐约1天。”入院。 2、患儿大约于入院4天前无明显诱因下被家人发现双眼巩膜黄染，当时无发热，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，小便不黄，未予重视及治疗。1天前患儿出现全身黄染并感全身乏力，呕吐1次为胃内容物，未见血性及咖啡样液体，就诊于当地镇卫生院行腹部彩超
3、检查提示:胆总管结石、脾大，遂来我院。,三、诊断依据,3、查体：皮肤粘膜：黄染。头部：双眼巩膜可见黄染。腹部：右上腹轻压痛，无反跳痛，左侧肋下脾脏可触及。 4、辅助检查：腹部彩超（20130601古城镇中心医院）：胆总管结石；脾大。,四、鉴别诊断,1、胆囊炎：胆囊管梗阻合并胆囊炎，患者有发热腹痛等表现，右上腹部可触及肿大胆囊，腹部彩超可鉴别。 2、胃十二指肠溃疡：胃十二指肠溃疡亦是常见病。主要症状是上腹部胀痛不适伴返酸纳差，上腹痛主要位于上腹部正中剑突下，腹痛发作常与进食或饥饿有关。查体时常无明显体征。胃镜可明确诊断。据病史、查体及辅助检查此病可排除。,四、鉴别诊断,3、肝脓肿：主要临床表现为
4、持续性右上腹胀痛不适伴高热，乏力、纳差。发热热型为弛张热。查体有肝区扣痛，右上腹压痛可伴肌卫。血象较高。B超CT可明确诊断。据病史、查体及辅助检查此病可排除。,五、异常检查结果,五、异常检查结果,五、异常检查结果,2013.6.6术后诊断：胆总管结石、脾大，上午在全麻下行腹腔镜下脾切除+胆总管切开取石+T管引流+胆囊切除术，手术顺利，术中输入红悬2u，未见输血反应，待患儿清醒后返回病房。返回病房后继续输血浆200ml。,术后病程,六、相关知识链接,一、胆管结石 概述：胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性结石为胆囊结
5、石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多发生胆总管下端；肝内单胆管结石分布两叶肝内胆管，或局限某叶胆管，其中左外叶和右后叶多见。,六、相关知识链接,病理：胆管梗阻：一般为不完全性，梗阻近侧胆管有不同程度扩张和管壁增厚，常伴有胆汁淤滞，易致感染；继发感染；梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；胆管炎症的反复发作还可致胆汁性肝硬化；胆石嵌顿于壶腹时可引起胰腺的急性和（或）慢性炎症，称为胆源性胰腺炎。,六、相关知识链接,临床表现：取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状，但当结石梗阻胆管并继发感染时，其典型的临床表现
6、为Charcot三联症，即腹疼，寒战高热和黄疸。 1、腹疼：剑突下及右上腹部，绞痛，阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。这是由于结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆管梗阻，胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。,六、相关知识链接,2、寒战高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，在进入体循环而引起全省感染。约三分之二的患者可在病程中出现寒战高热，一般 表现为弛张热，体温高者可达39-40。,六、相关知识链接,3、黄疸 胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，
7、有无胆囊等因素。如梗阻为部分或间歇性，黄疸程度较轻且呈波动性；完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，且可呈进行性加深。有无胆囊对胆管梗阻后黄疸发生时间有影响。在有胆囊且功能良好者，即使胆囊完全梗阻，也多在48-72小时才出现黄疸；如胆囊已切除或有严重病变，则可在梗阻后8-24小时内发生黄疸。黄疸时常有尿色变深，粪色变浅；有的可出现皮肤瘙痒。胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性。,六、相关知识链接,治疗：肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。手术治疗的原则是：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。常用手术方法有一下几种： 1、胆总管切开取石加T管引
8、流术 2、胆肠吻合术 3、Oddi括约肌成形术 4、经内镜下括约肌切开取石术,六、相关知识链接,胆总管切开取石加T管引流术 可采用开腹手术或腹腔镜手术。适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。有条件者可采用术中胆管造影、B超检查或纤维胆道镜检查，有助于减少胆石残留率。手术时应将T管妥善固定，防止受压、扭曲或脱落。术后观察每日胆汁的量、颜色、性质及有无沉淀物并记录。T管引流胆汁量平均每天200-400ml，如超过此量，表示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且流量逐渐减少，手术后10天左右，经夹管2-3天，扔无症状可予拔管。,六、相关知识链接,
9、需注意：拔除T管前应常规行T管造影。造影后应开放T管引流不24小时以上。硅胶T管对周围组织刺激小，T管周围瘘管形成时间长，因此需推迟拔管时间。按常规时间拔管，则有可能发生胆汁漏入腹腔。故宜采用胶质T管，尽量不用硅胶T管。对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成时间亦较长，应推迟拔管时间。,六、相关知识链接,拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石。如非手术疗法不成功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。,六、相关知识链接,脾大 脾大的程度与疾病有关。 1、轻度脾大：深吸气时脾下缘在肋缘下2-3cm为轻度脾大。 2、中等度脾大 下缘超出肋缘下3 cm至平脐为中等度肿大。 3、极度脾大 下缘超出脐水平一下为极度脾大或称巨脾。,thank you,
