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1、组织灌注床旁评价的最新进展,从血压到细胞代谢,传统复苏目标,n,传统复苏目标,n n n n,神志改善 心率（120次/分） 血压（MAP60mmHg） 尿量（0.5ml/hr/kg）,n,50%85%达到传统指标后的低血容量休,克仍然存在组织低灌注 Scalea TM. Crit Care Med, 1994, 20:1610-1615. Abou-Khalil B. Crit Care Med, 1994, 22:633-639. PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 ,Normal Circulation,MAP = CO x SVR,Hemodynamic
2、Shock (Drug therapy),Oxygen Delivery,DO2：单位时间由左心室向全身组织输送氧的总量,Oxygen Demand,VO2：单位时间组织细胞实际消耗氧的总量,不一定代表组织对氧的实际需要量 VO2=CO(CaO2-CvO2),氧摄取率,单位时间内组织对氧的利用率 O2ER=VO2/DO2=1-SvO2/SaO2 正常值：0.23-0.32,复苏治疗目标,n,50年前,n,纠正血压作为终点,n,多数医生,n,血压正常,n n n,心率下降 尿量恢复 四肢温暖,n,目前观点,n n,纠正组织缺氧 消除氧债,仍存在内脏缺氧 可能发生MODS,肾衰,PDF 文件使用
3、“pdfFactory Pro“ 试用版本创建 ,复苏的核心目标是 如何解决氧的供需矛盾问题,n l,传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变 具有敏感反应 经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变,化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定 PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 ,Pain Hyperthermia,SvO2的临床意义? 75%,. VO2 Shivering Stress,. DO2 PaO2 Cardiac output,. DO2 PaO2 Cardiac output,. VO2 Hypothermia Anesthesia,一旦出现影响全身氧
4、供需平衡的情况，SvO2都会有所变化。即氧供需平衡中任一因素改变均可影响SvO2,SvO2 监测,n,混合静脉血氧饱和度用来评价氧供,n n,可以通过从标准肺动脉插管远端采血来间接测定 可以通过带有纤维光束的特殊插管进行持续监测,n n n,当氧供下降时，相对氧耗增加，因此回到右心的血液中含 氧量低于正常。 因此，SvO2下降提示组织氧供(DO2)不足。 SvO2 下降提示 “something is wrong”，提示临床医生积 极寻找影响 DO2的各个方面因素,PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 ,Pathophysiology of SVO2 and ScV
5、O2,提高SvO2的措施,n n n n n,机械通气 充分的液体复苏以提高心脏的射血分数 输血，提高携氧能力 应用肾上腺能和受体兴奋剂，包括去甲肾上腺素、 多巴胺、多巴酚丁胺等 第一个6小时内开始实施,PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 ,SvO2 监测,n n,SvO2正常或增高并不意味着病人灌注指标好， 例如，在严重感染病人，机体不能充分利用供 氧，因此，DO2增高，而氧摄取下降，从而， SvO2正常或增高。反映组织氧代谢平衡的前提：O2ER正常。 SvO2监测是全身氧供的指标，并不能反映局部组织供氧情况,PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“
6、试用版本创建 ,n n n n,Ssepsis早期：全身组织缺氧，但主要器官功能和生命体 征处于正常范围 代谢紊乱往往很突出 在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧 已经存在，乳酸水平已经升高 Metabolic markers: Help to identify high-risk pats,n n,乳酸 乳酸清除率：初始值-即时值/初始值 超过10%预后较好,Identification of the high risk pats with sepsis,Bakker J, Gris P, Coffernils M, et al. Serial blood lactate le
7、vel can predict the development of multiple organ failure following septic shock. Am J Surg, 1996,171(2): 221-2261 PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 ,Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock,Crit Care Med 2004; 32: 1637-42. H. Bryant Nguyen, Emanue
8、l P. Rivers, Bernhard P. Knoblich, et al.,Multivariate logistic regression modeling,11% decrease in likelihood of mortality for each 10% increase in lactate clearance,Not significantly associated with mortality rate,复苏终点与预后评估指标,n,血乳酸(BL),n n n n 以BL清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，优 于以DO2、VO2和CI作为复苏终点,有人称复苏的第一个
9、24小时为“银天”（silver day）， 在此时间内患者的血乳酸降至正常，存活率为100 乳酸水平24-48小时恢复正常其死亡率为 25 %，48小 时未恢复正常的死亡率可达 86 % 早期持续高乳酸水平与创伤后发生MODS明显相关，持 续高水平的血乳酸(4mmol/L)预示患者的预后不佳,Eberhard LW. Crit Care Med, 2000,28:125-131. Millers Anesthessia. 2006.sixth edition Volume 2, 1777-1807. Eachempati SR. Surg Inf, 2003,4:193-7. PDF 文件使
10、用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 ,严重感染与感染性休克时,局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早,监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比,对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。,P(cv-a) CO2：a useful tool n central venous-to-arterial carbon dioxide difference，may serve as a global index of tissue perfusion when the central venous oxygen saturation (ScvO2) goal value ha
11、s already been reached,n,Cutoff value：6mmHg,Vallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-arterial carbon dioxide difference:an additional target for goal-directed therapy in septic shock? Intensive care med,2008,34:2218-2225. PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 ,P (cv-a)CO2：a useful tool,n,入选标准：,n n n
12、n n,感染性休克 气管插管、机械通气 血乳酸2 mmol/l ScvO270% 年龄18岁，非妊娠状态,Vallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-arterial carbon dioxide difference:an additional target for goal-directed therapy in septic shock? Intensive care med,2008,34:2218-2225. PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 ,n,50例患者，根据P(cv-a)CO2值分为2组：,n n,
13、Low gap： 6 mmHg，n=26 High gap：6 mmHg，n=24,l,按照EGDT进行液体复苏，在0(T0)、6h(T6)、,P(cv-a) CO2：a useful tool,12h(T12)监测MAP、ScvO2、CI、 P(cv-a)CO2、 血乳酸水平、SOFA Vallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-arterial carbon dioxide difference:an additional target for goal-directed therapy in septic shock? Intensive c
14、are med,2008,34:2218-2225. PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 ,ScvO2 Pcv-aCO2 SOFA,MAP CI Lactate PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 ,P(cv-a)CO2: a useful tool,n,ScvO2 70%且P(cv-a)CO26mmHg,n n n n,乳酸清除率高 血乳酸水平低 SOFA 明显下降 CI高于high gap组,Vallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-arterial carbon dioxide d
15、ifference:an additional target for goal-directed therapy in septic shock? Intensive care med,2008,34:2218-2225. PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 ,P(cv-a)CO2,n n n,液体复苏时，ScvO2 达标( 70%) 但P(cv-a)CO2 6 mmHg，说明液体复苏仍未充分 低P(cv-a)CO2 值：静脉血流速足以移除外周组织产生的,CO2 Vallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-arterial carbon dioxide difference:an additional target for goal-directed therapy in septic shock? Intensive care med,2008,34:2218-2225. PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 ,Phi、胃粘膜CO2(mucosal PCO2)、PC
