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1、百草枯中毒的血液净化与临床救治 Blood purification and Treatment ofclinical paraquat poisoning,百草枯概述 百草枯 paraquat，PQ， 商品名：又名克芜综，对草快 化学名：1,1二甲基4,4联吡啶阳离子盐 1882年合成，最初用作氧化还原反应指示剂 1955年发现其除草作用 1962年作为除草剂登记，因除草效果好，遇土迅速失活，对土壤无污染，开始在全世界广泛应用 制剂：5白色颗粒及20水溶液，无色或淡黄色，无嗅，商品中加入了恶臭剂、催吐剂、颜色，呈蓝色 性质：溶于水，不溶于有机溶剂，对金属有腐蚀性，遇碱分解,对空气、土壤无毒、
2、无害 对人畜毒性极强 口服致死量 30mg/kg 48h内迅速死亡 MODS 16mg/kg 331天内死亡 1966年英国首次描述 2 例中毒死亡病例 1985年台湾首次报道 20 例中毒病例 1991年中山医大首次报道 2 例中毒病例 目前，日本中毒死亡病例1000 例/年 发病率逐年增加： 将成为农药中毒第一，农村最常见的自杀药,急性百草枯中毒死亡率很高！ 全世界约有上万例死亡病例的报道 总中毒病死率2575% 口服20%原液者1020ml病死率高达95% 最小致死量1g或20%原液1ml 大剂量中毒：国外死亡率50%，国内80%以上 全世界高度关注！,研究发现的主要问题,1.毒理机制不
3、完全清楚 2.器官损害重：肺、肝、肾等器官 3.缺乏特效解毒剂及有效降毒手段 4.幸存者常遗留严重肺纤维化，预后不良,毒理学特点,多途径吸收：消化道、呼吸道、皮肤 吸收快：经口摄入胃肠道吸收率5%15%，15min吸收，2h血浓度达高峰，大部经粪便排泄，小部分经小肠吸收后分布至各器官组织。 分布广、消除半衰期长：612h大部分吸收入血，迅速分布全身各组织器官，分布相半衰期约5h，分布容积1.21.6L/kg， 24h后血药浓度明显下降，清除相半衰期约84h。 肺脏、肾脏是损伤的主要靶器官：口服后约15h肺中浓度达峰值，毒物含量比血浆浓度高1090倍, 且维持时间较久，肝脏次之 。 体内降解少：
4、组织中蓄积的药物缓慢释放入血液循环，与血浆蛋白结合很少，且不经代谢，在肾小管中不被重吸收，主要以原型经肾脏排出。,临床表现特点,1.局部刺激和腐蚀表现 出现越早、越严重，预后越差,2.器官系统中毒损害表现 消化系统：呕吐，咽喉、腹部疼痛，吞咽困难，出血 呼吸系统: 活动后呼吸困难，顽固性低氧血症 肾脏: 深蓝色尿，血尿，蛋白尿，少尿 心脏：心率、节律改变 中枢：多无意识障碍,肺的病理,17天 炎性反应，渗出、水肿、出血 大剂量: ARDS 714天 修复和机化改变 肺炎、肺不张、间质纤维化 2145天 肺纤维化和纤维瘢痕,3天1周胸片,12周胸片,2周后胸片,女患，19岁，口服百草枯100ml
5、后4d,男患，14岁，口服百草枯100ml后 4d,6d,实验室检查,外周血白细胞16109/L或中性粒细胞85%，常提示预后不良。 若血药浓度在服药后4h、10h和24h后分别低于2.0、0.3、和0.1g/ml预后稍好； 若6h、8h、24h、48h后高于2.0、1.2、0.2和0.1g/ml则预后不良。 连二亚硫酸钠测试 色度测试,诊断依据,明确的PQ接触史或服毒史 以肺损害为主并伴有多系统损害的临床表现,中毒程度分级,接触剂量、尿百草枯浓度和临床表现分为：轻度中毒、重度中毒、极重度中毒（暴发型） 1.轻度型：摄入量30ml；尿百草枯浓度30ug/ml以上；严重的消化道症状；肺水肿和AR
6、DS；多器官功能衰竭。几乎均在短期内死亡。 3. 其余为重度中毒。 服毒量的评估：通常诉一口的量在2030ml,已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理。,治疗原则,胃肠道净化 血液净化 水化疗法 药物治疗 合理氧疗 其它治疗措施,一、胃肠道净化,1.催吐：早期及时 2.洗胃：清水、漂白土或2%碳酸氢钠溶液 胃管内注入20%漂白土300500ml，24h可用1000ml 活性碳 100g ( 2g/kg )，思密达 36g 3.导泻：20%甘露醇100150ml，硫酸镁15g，1次/23小时 （中药：大黄20-30g，芒硝10g，甘草30g，每日煎服或 免煎冲剂服用12h内排出漂白土为导泻
7、成功，保持每日大便12次，以后仍每日服用漂白土500ml约35天） 4.胃动力药：口服吗丁啉、莫沙必利等 以上措施应在半小时内完成,二、血液净化加速毒物清除,方式：血液灌流（HP）、血液透析（HD） 作用：有效清除血浆中的PQ，加速排泄及消除化学性炎 性损害，增加存活天数，但不能清除组织间隙的 PQ，对纤维化疗效不显著。 原则： 尽早 服药后14h最佳，12h内可用 反复 清除再分布入血毒物 长程 血液与肺、肾组织毒物交换缓慢 联合 HP的清除能力是HD的57倍，二者联 合可增加PQ清除率，维护肾功能 密切监测血药浓度及胸部病变,血液灌流的时机,百草枯中毒的疗程化治疗,HP方案32111 HP
8、+HD方案 HP2小时+HD4小时，间断12小时一次， 连续6次 如在恢复期出现WBC16*109/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化，目前没有证据证明CRRT有更多优势。,血液灌流的注意事项,1,2,3,4,血液灌流对于药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机,多数缺乏血药浓度监测的手段，应警惕药物反跳,不能直接逆转已经引起的病理生理改变，需积极配合相应的内科治疗,重要脏器功能保护支持非常重要,知情同意,三、水化疗法,根据研究报道，百草枯在体内很少降解，常以原形物随尿、粪便排出，少量经乳汁排出。因此治疗中不禁食，鼓励病人多饮水，正常进食。 在容量负荷可以耐受的情况下，可给予较
9、多的液体，早期同时给予利尿，以促进百草枯尽快从体内排出。一旦出现肺部损害，有渗出，应立即控水，并给予胶体液以减少渗出。,四、药物治疗,1.糖皮质激素：消除炎症和预防肺纤维化的作用 早！ 甲强龙 80160mg VD q6h7天 地塞米松 4080mg/d，口服 减量应从肺部病变好转后开始，通常不少于4周 2.环磷酰胺：抑制免疫反应，降低全身及肺部炎症反应 0.30.6 IV 1/日7天 3.抗氧化、自由基清除剂：抑制氧自由基、活性氧作用 依达拉奉、还原型谷胱甘肽、维生素C、维生素E等 4. 血必净、丹参、甘露醇、706代血浆、普萘洛尔 5. 口腔、食道粘膜保护，营养、水电解质 6. 阿奇霉素
10、0.5 iv 1/日5天 预防肺纤维化,五、合理氧疗,NO吸入： 25ppm，治疗3天，降肺动脉压，改善 肺气体交换，减少功能分流 氧疗： PaO240mmHg 机械通气：一旦需机械通气病情已无可逆转，仅能延长生命。,六、其他治疗措施,针对严重呼吸衰竭，顽固性的低氧血症，药物疗效不明显，其它脏器恢复较好者，可给予体外人工膜肺（ECMO）,加强监测，做好知情同意,1.生命体征 2.毒物血、尿浓度测定，直至阴性 3.血生化、肝肾功、心肌酶谱、血尿常规、血气 4.胸片、肺薄层CT 5.病情程度及预后评估告知： 期望值与预后：剂量、体征、时间、白细胞、血药浓度 药物毒副作用：后遗肺纤维化的危害性：肺功
11、能影响 签字！,具体救治方案,1.入住ICU 基本监护治疗 2.胃肠道净化： 洗胃：给予2%碳酸氢钠10000ml再次洗胃 （ 2%H2CO3 10000ml =5%H2CO3 4000ml +NS 6000ml） 活性碳20g+蒙脱石散60g 口服 q4hq8h 硫酸镁15g+甘露醇250ml 口服 q4hq8h 步骤与 每24h交替进行，重复23天 3.血液灌流 +CRRT 首日24h 健帆330HA 2h q8h 间隔期间连续CRRT 次日续灌 健帆330HA 2h q12h 第三日 健帆330HA qd,具体救治方案,4.药物治疗 甲强龙 ： 36mg/kg/d 静滴 35天 （视病情
12、呈抛物线式或降阶梯减量给药） 依达拉奉：60mg 2/日 4天 还原型谷胱甘肽 2.4g 静滴 qd 4天 血必净 50ml 静滴 bid 维生素C 3.0g 静滴 qd 维生素E 100mg 口服 tid 奥美拉唑：预防应激性溃疡 40mg iv 2/日 5.氧疗： PaO240mmHg吸氧 6. 机械通气：氧浓度30%为宜，PEEP改善氧合,结语,1.百草枯中毒的治疗依然是医生困惑的问题 2.主要难点在于： 毒物浓度不能常规测定 缺乏反映早期肺纤维化的生化指标 快速清除和阻断毒物毒性反应的有效措施还需探索，血液净化治疗是清除毒物的有效方法 重视预后的评价 后遗症问题：肺功能、震颤（JNK3）,百草枯中毒急救24小时（免费）咨询热线服务电话：400-099-0766，400-886-7120 提供百草枯中毒诊断、急救和医院处理指导原则 免费提供中毒救治医用活性碳 百草枯中毒救治工作专业网站 www.chinaparaquat.org 山东省立医院中毒与职业病科 王海石 教授 Tel：13325138176,谢谢,
