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1、特殊人群的抗菌药物应用,瑞安人民医院药剂 陈瑞芳,内容简介,1.概述抗菌药物的化学结构分类；杀菌和抑菌抗菌药物；经肝，肾脏排泄的抗生素。 2.讲述特殊人群（包括：肝 肾功能不全患者；老年人；妊娠期妇女；哺乳期妇女；婴幼儿）因生理病理特殊性在选择抗菌药物以及使用剂量上应该注意的事项。,思考题：,以肝脏排泄为主和以肾脏排泄为主的抗菌药物各举3例。 哺乳期妇女慎用或禁用的抗菌药物有哪些？ 叙述肾功能不全患者使用抗菌药物的四种情况。,抗菌药物的化学结构分类,（1）内酰胺类：青霉素，头孢菌素类，碳青霉烯类； （2）氨基糖苷类：庆大霉素，阿米卡星等； （3）大环内酯类：阿奇霉素，红霉素； （4）糖肽类：万
2、古霉素和去甲万古霉素；,抗菌药物的化学结构分类,（5）氟喹诺酮类：诺氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星等； （6）林可霉素类：林可霉素和克林霉素； （7）磺胺类药：磺胺嘧啶，复方磺胺甲恶唑等； （8）抗真菌药。,杀菌和抑菌抗菌药物,杀菌 内酰胺类 氨基糖苷类 喹诺酮类 糖肽类（万古霉素等） 利福平 甲硝唑,抑菌 四环素 大环内酯类 氯霉素 克林霉素 磺胺类,经肝，肾脏排泄的抗生素,肝脏为主 : 氯霉素 克林霉素 红霉素 甲硝唑 利福平 磺胺甲基异恶唑,肾脏为主 氨基糖苷类 青霉素 头孢菌素类(头孢哌酮除外， 是经胆汁和尿液排泄） 亚胺培南 氨曲南 万古霉素 喹诺酮类 四环素类（强力霉素除外，胃肠道排泄
3、）,一 肝功能不全患者,1.药物主要由肝脏消除，肝功能减退时清除明显减少，如果无明显毒性反应发生，肝病时仍可应用，但要谨慎，必要时减量，如林可霉素，克林霉素。 2.主要经过肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢形成减少，导致毒性反应发生，应避免使用：氯霉素，利福平，红霉素类，酮康唑，咪康唑等。,一 、 肝功能不全患者,3.药物经肝、肾两条途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量使用，如哌拉西林，头孢三嗪，头孢噻肟等 4.药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整减量，如氨基糖苷类，青霉素，头孢唑啉，头孢他啶等,二、 肾功能不全
4、患者,1.维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或由肝脏系统排泄的药物为:大环内酯类、利福平等；青霉素和头孢菌素的部分品种，肾肝均为主要清除途径者，亦为此类。 2.剂量需要调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需要适当减量，主要包括青霉素和头孢菌素中的大多数。,肾功能不全患者,3.剂量必须减少者：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖苷类，万古霉素，多粘菌素等 4.肾功能减退时不宜应用者：四环素类,三 、 老年人,（一）感染是老年人死亡的重要原因，与年轻人相比，其特点有： 1.对感染更敏感。 2.感染后更可发生致命性
5、合并症。 3.感染的临床表现不典型。 4.抗生素的副作用发生率高。,老年人,（二）老年人生理特点对药物吸收的影响 1.老年人肌肉血流减少，故对肌肉注射的药物吸收减少。 2.尽管消化道随年龄改变，如胃黏膜萎缩致胃酸分泌减少，胃肠蠕动缓慢,但对口服药物的吸收无明显改变。,老年人,3.血清蛋白水平下降，降低药物与蛋白结合，已在某些抗生素中得到证实，如头孢三嗪。 4.肌肉总量随年龄增加而减少，脂肪相对增加，这导致抗生素分布容积改变。,老年人,5.老年人的肌酐清除率显著降低，故主要由肾排泄的抗菌药物（如氨基糖类， 一代头孢菌素类等）必须慎用。 6.应注意抗菌药物的变态反应，老年比青年明显增多。 7.有前
6、列腺增生老人用大剂量克林霉素类会引起尿潴 。,老年人,（三）老年人抗生素使用原则： 1.尽量避免使用毒性大的抗菌药物； 2.可减量应用毒性低的内酰胺类抗生素； 3.宜用杀菌剂。,四、 妊娠期妇女,药物的致畸作用与用药剂量、疗程长短，以及遗传因素有关，但更主要的还是与药物的性质及用药时的胎龄关系密切。 1.不致畸期：受精后一周内，一般不受孕妇用药影响。 2.致畸不易感期：受精后814天内，药物的影响除致流产外，并不致畸，此期药物对胚胎的影响是按“全或无”的规律发生影响的。,妊娠期妇女,3.致畸高度易感期：受精后38周是胚胎发育的重要阶段，各器官的萌芽都在这阶段分化发育，最易受药物和外界的影响而致
7、畸，可导致多个器官发生畸形。 4.受精后第9周至足月：大多数器官分基本完成，此时用药可引起中枢神经系统损害、肝、肾毒性、核黄疸及出血倾向等未生儿并发症。,FDA妊娠期用药分类,A类：在孕妇中进行的研究无危险性； B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；内酰胺类 ,克林霉素 ,呋喃妥因 ,两性霉素B,磷霉素,大环内酯类,甲硝唑。,FDA妊娠期用药分类,C类：对动物和人类无恰当的研究，或者动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；氯霉素 克拉霉素 吡咯类 喹诺酮类 磺胺药/TMP 万古霉素 氟胞嘧啶 。,FDA妊娠期用药分类,D类：已有证据证
8、明该药物对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权衡其利弊；氨基糖苷类 。 X类：人类中可致胎儿异常，已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处。,妊娠期的生理特点,1.免疫功能降低，黄体酮、甲胎蛋白、皮质激素等（潜在免疫抑制作用）水平上升，易感染。 2.妊娠时期在常用剂量下，血药浓度较正常人低，血浆蛋白减低，蛋白结合药物能力下降，游离血药浓度增高，胎儿 血药浓度增高，可能影响胎儿。,妊娠期的生理特点,3.雌激素水平高，胆汁在肝内郁积，经肝胆排泄的药物排出减慢，易发生肝脏损害，应避免肝毒性药（四环素类、磺胺类） 4.肾血流量增加，经肾清除的药物消除加快，血浓度降低，剂量应略高于常用量。,妊娠期
9、患者抗菌药物的选用,1.妊娠早期避免应用 : TMP 甲硝唑 乙胺嘧啶 利福平 金刚烷胺 2.妊娠后期避免应用:氯霉素 磺胺药 类 3.妊娠全程避免应用:四环素 氨基糖苷 红霉素酯化物 喹诺酮类 万古霉素 磺胺药/TMP 异烟肼 呋喃妥因 阿糖腺苷,妊娠期患者抗菌药物的选用,5.妊娠期均可应用:青霉素类 头孢菌素类 其他内酰胺类 大环内酯类（除外 酯化物及克拉) 磷霉素 6.权衡利弊后慎用:异烟肼 氨基苷类 氟胞嘧啶 氟康唑 万古霉素,抗菌中草药中成药,大青叶有直接兴奋子宫平滑肌的作用，故量大可导致早产，孕妇应慎用；板蓝根和大青叶属同类植物，也应慎用。 穿心莲可对抗孕酮，抑制绒毛滋养细胞生成，
10、可导致流产，孕早期禁用。 六神丸是清热消肿药，其有效成分为蟾蜍，还有麝香，可引起子宫收缩，导致流产或早产，故孕妇禁用。,只有相对安全尚无绝对安全的药物！,五、 哺乳期妇女,药物进入人体后，有不少药物能从乳汁中排出，个别的药物浓度还会高于血中的药物浓度。如红霉素在乳汁中的浓度就为血中浓度的45倍。 有些药物虽然在乳汁中含量很少，但其危害却很严重，尤其是乳母服药量较大时，就更不可忽视，例如氯霉素能抑制婴儿造血功能；四环素可致婴儿牙质改变，链霉素可影响婴儿听力，磺胺药物可引起婴儿粒细胞减少、溶血性贫血。,哺乳期妇女慎用或禁用的抗菌药物,1.喹诺酮类：动物实验证明，此类药物能影响幼龄动物的软骨生长发育
11、，并有中枢神经毒性作用，因此哺乳期不宜使用。 2.磺胺类药物：在哺乳期不宜长期、大量使用此类药，尤其是长效磺胺制剂，更应该限制乳母使用。,哺乳期妇女慎用或禁用的抗菌药物,3. 氯霉素类药物：抑制骨髓功能，引起白细胞减少，甚至引起致命的灰婴综合症，乳母应该禁用。 4.四环素和强力霉素：是脂溶性药物，易进入乳汁。特别是四环素可使婴儿牙齿受损、引起永久性的牙齿发黄，并可使乳幼儿出现黄疸，应禁用。 5.硫酸庆大霉素、硫酸链霉素等药物，在乳汁中浓度比较高，可使哺乳的婴儿听力降低，应忌用。,哺乳期妇女慎用或禁用的抗菌药物,6.硝基咪唑类药物如：甲硝唑、替硝唑，乳汁中的浓度与血浆浓度相似，哺乳期尽量避免使用
12、，以免影响幼儿的生长发育。 7.抗结核药物：异烟肼、乙胺丁醇哺乳期乳汁中的药物浓度高于血液中浓度，而其代谢产物干扰VitB6的代谢，操作中枢神经系统，导致新生儿脑病、癫痫发作或精神迟钝，新生儿肝肾功能差，易引起中毒。因此哺乳期应用最好禁止哺乳。,哺乳期妇女慎用或禁用的抗菌药物,8.抗真菌类药物均可通过乳汁，引起儿体严重的肝、肾损害和骨髓抑制，哺乳期应忌用。 9.抗病毒药物：其作用抑制是干扰细菌DNA的合成，有少量能分泌到乳汁，有致畸、致癌、骨髓抑制等副反应。包括阿糖腺苷、阿昔洛韦、金刚烷胺、更昔洛韦等。哺乳期忌用 10.青霉素族抗生素很少进入乳汁，但在极个别情况下可引起婴儿过敏反应，应予以注意
13、。,抗菌药物对乳儿的潜在不良反应,1.过敏反应 : 内酰胺类，磺胺药 2.肠道菌群改变（腹泻） : 全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者 3.骨髓抑制 : 氯霉素 4.肠蠕动增加 : 大环内酯类,抗菌药物对乳儿的潜在不良反应,5.听力减退 : 氨基糖苷类 6.假膜性结肠炎 : 克林霉素 7乳齿黄染，牙釉质损害 : 四环素类 8.核黄疸、溶血性贫血 : 磺胺药,抗菌药物在乳汁中的浓度,（1）容易进入乳汁中的药物（50%者）有： 阿米卡星、庆大霉素、异烟肼、磺胺类、四环素等以及氨基比林、阿莫西林、红霉素、甲硝唑 等。由于前5种对婴儿极为不利，易造成损害，故在临床上应避免选用。,抗菌药物在乳汁中的
14、浓度,（2）不易进入乳汁的药物（50%者）有：链霉素、卡那霉素、喹诺酮类（如诺氟沙星）、呋喃坦啶、青霉素、氯林克霉素和多数头孢菌素等。由于前四种对婴儿有损害，虽然乳汁中较少，也应避免选用。,哺乳期妇女应用抗生素的原则,青霉素族、头孢菌素族、磷霉素相对安全，哺乳期可选用。 应用短效药物，减少体内蓄积，对婴儿影响小。 乳母可在哺乳后立即用药，并尽可能推迟下次哺乳时间（4h） 睡前哺乳后服药，夜间暂停哺乳，以避免药物高峰期哺乳。,六 婴幼儿,1.氨基糖苷类、万古霉素和去甲万古霉素药物明显耳、肾毒性，小儿应避免应用。 2.四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不用于8岁以下小儿。,婴幼儿,3.喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生的不良影响避免用于18岁以下未成年人。 4.氯霉素：新生儿肝功能发育不全，大剂量可引起灰婴综合症。 5.磺胺类药物：可引起核黄疸。,谢谢大家!,
