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1、病历书写基本规范讲座,刘 宇,我们为什么要写病历？,病历的医学价值,病历医学价值之一,（一）医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存之 需要收集保持的资料是法定的,病历医学价值之二,（二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全,病历医学价值之三,（三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务,病历的法律价值,对病历书写价值的再认识,病历法律价值之一,（一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据,病历法律价
2、值之二,（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要,总结,病历记载病人信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值,变革时代对病历书写的影响,（一）管理变革,医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系 管理观念变革催生病历新内容 手术安全核查记录体现新管理理念 服务模式变革决定病历篇幅增减 护理记录的繁简变化体现服务模式变化,（二）法律变革,侵权责任法实施提升病历重要性 病历书写基本规范出台影响行为习惯 投诉管理办法也有对病历的新要求,（三）技术革新,病历正进入电子信息时代 手写病历、打
3、印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定,新法律时代病历重要性凸显,侵权责任法确定“过错责任原则”,侵权责任法第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 这是对医疗界有利的规定,特殊情况下的过错推定,侵权责任法第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。,注意！这时例外地实行“推定过错”的情形 推定过错使医方面临巨大风险 有关病历的内容占到三
4、分之二，病历必将成为攻击的主要目标 其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点,病历书写基本规范 新规定提示,一般习惯的改变,时间记录改为24小时制 门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水 “住院志”改称为“入院记录”,一般习惯的改变,“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论” （内容基本不变，鉴别诊断不拘形式） 病程记录最长间隔由五天改为三天 （迟延书写法律风险很大）,新增内容要求,对急诊留观记录做出明确要求（15） 病危（重）通知书成为必须要求（16，27） 增加有创诊疗操作记录（22-9）,新增内容要求,增加手术安全核查记录（22-16） 在疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结
5、”的内容（22-4，12，22）,减少的内容要求,护理记录 一般患者护理记录没有出现在要求中 马部长：“把护士的时间还给病人” 减小了医患记录矛盾的几率,侵 权 责 任 法 新规定提示,关于复印病历的规定,侵权责任法第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,“等”是列举完毕还是列举未完 第二款中明确规定“前款规定的病历资料“属于应当提供的范围 立法者的本义是只列客观病历，但最终选择回避问题，现实效果是所有病历都可复印,关于病历隐私保密的
6、规定,侵权责任法第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,这是关于隐私权的最明确的规定 “造成损害”同意是承担责任的必要条件 患者的近亲属属于不得泄露的范围吗？,医疗投诉管理办法 新规定提示,关于医患沟通记录的规定,第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一 但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议,重 要 法 律 风 险 预 警！,重要法律警示,新规范法律措辞明显不严谨 立规者实
7、际没有太多主动法律变化 但实际上产生大量被动法律变化 稍不注意就会掉入无心挖掘的“陷阱”,1.关于会诊记录的警示,规范分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万,2.关于手术同意书的警示,手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23） 同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）（10） 医院代行签字的条件和程序（参考侵权责任法第56条）,侵权责任法第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,拒绝是“取得了”还
8、是“不能取得” 本条文回避了李莉云问题 谁是“负责人”？谁是“授权的负责人” 是否应当建立授权决策制度 应当明确决策标准一般医务人员标准,3.关于打印病历的警示,打印病历不被承认是电子病历 对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！） 打印病历要手写签名（包括医嘱单吗？）（31） “已完成录入打印并签名的病历不得修改 ”怎么理解？（33）,尚需澄清的问题,诊断明确的是否可以不写鉴别诊断？ 外院专家会诊要专家亲自书写会诊记录吗？（22-10，4） 病历必须书写确定诊断吗？,如何写好病历？ （基础篇写好一份医学文书）,1.打好医学基本功,医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的
9、医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具备 深刻理解病历的价值,2、最基本的书写要求,客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语,3、最基本的医学素质,主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现,4、严格的时限要求,病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出
10、院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周,如何写好病历？ （提高篇写好一份法律文书）,前提：转变认识,病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）,1、注意病历上的签名,所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工
11、作的实际情况认定后书写病历。）,2、病历修改方式符合规范,书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了,3、书写内容要有法律敏感性,写出实际内容，不能只走形式 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 手术记录千篇一律，未有特别描述 病历记录缺陷导致巨额赔偿,关于病历的若干实际问题 （从医疗安全管理和纠纷处理的角度）,1、病历复印问题,主观病历和客观病历的区分 复印和封存的方法 医院内复印和在法院复印的区别 运行中病历可以复印吗？ 病人要求封存病历原件怎么办？ 病人长期不拆封怎么办？
12、 谁有权复印他人病历？,2、病人请假离院的病历记载问题,原则上不允许，但面临现实问题 患方书写“离院期间责任自负”的法律价值 最可靠的记载方式,3、使用外购药品的病历记载问题,原则上不用外购药品，但面临现实问题 仅仅签署“一切责任自负”是不够的 注意病历中要体现出对药品的形式审查,4、尸检交待和建议的病历记载问题,尸检交待过程要在病程中记录 请患方签字确认是否尸检 患方拒绝签字怎么办？ 如实记录，双签字 在医疗纠纷受理告知书中体现,5、电子病历和机打病历问题,真正的电子病历和电子签名还很遥远 机打病历不能降低要求 绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写） 绝不允许拷贝病历 打印错误的处理问题,病历
13、书写引发的法律问题,1、病历中关键内容的伪造,案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。,后果,原鉴定因使用伪造病历而无效； 伪造的手术记录作废； 原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定； 医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本按最多赔偿23万元）,警示,病历伪造是最不能容忍的恶劣行为 直接导致病历丧失法律证据的真
14、实性 重新鉴定机会可能丧失 责任程度被数倍扩大,2、病历内容的随意杜撰,案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。 【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？,后果,提前写好的手术记录被指为“伪造病历” 真
15、实手术记录反而无法进入病历 欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据 医方不战而败，直接被推定责任 损失可能巨大,警示,严重违规杜撰病历等同于伪造 同样产生直接推定责任的法律后果 在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任 对病历的不严肃对待付出沉痛代价,3、病历的随意“整理”,案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？ 【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀
16、的医学文件 还是灾难性的法律文书,后果,被整理的病历同样被指“伪造” 证据因欠缺真实性而可能“失效” 一旦失效将造成巨额损失 患方不合法取得的证据也有一定法律效力,警示,一切源于对病历法律意义的无知 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书 优秀病历要重新定义,4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”,案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。 提示：细节问题可能决定案件的命运,后果,病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点 一审判决已经出现巨额赔偿 细节缺陷导致社会误解 对医院造成财产和声誉双损失,警示,细节决定命运 医院精细管理的重要性 通过不良事件报告制度提早发现隐患 站在对手的角度思考问题,5、病历内容的自相矛盾,案
