除颤和起搏技术课件

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1、除颤和起搏技术,除颤器的发明,1947年，BECK等在手术中首次紧急使用交流电（110V,1.5A）进行体内除颤，使心室颤动终止。 1952年，ZOLL教授成功装置第一台除颤器-交流电体外除颤器并应用于临床（110V,15A）。 1962年，ZOLL将除颤用于其他心律失常。同时LOWN等证明直流电比交流电更为安全和有效。 从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床，挽救了成千上万病人的生命！,电除颤的概念,在某些严重快速异位性心律失常例如室颤时，用外加的高能量电脉冲通过心脏，使全部心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏电活动暂时停止。然后由最高自律性起搏点（窦房结）发出冲动，重新主导心脏节律。这种治疗方

2、法称为电除颤，亦称电复律。,非同步除颤的适应证,室颤 室扑（室颤的前奏） 室速（持续性无脉搏性的）,室扑与室颤 （非同步除颤）,共同点：无法辨认QRS-T波群 不同点：室扑相对较规则，振幅相 对较高 室颤不规则，振幅大小不 等,室扑：相对规则的正弦波 频率：200250次/分 室颤：形态和大小不等，不规则 频率：200500次/分,室性心动过速（非同步除颤）,特点：频率140200次/分 QRS波宽大畸形 R-R间期基本相等,同步除颤的适应症,房扑（持续性、呈1:1传导的 ） 房颤 阵发性室上速（预激综合征、药物 治疗无效）,室早的R on T现象,R on T 容易引发室颤,房扑（同步复律）

3、,P波消失，代之以F波，按一定的比例下传心室 F波的特点是：1.锯齿状，节律规则 2.形态相同，大小相等 3.频率为250350次/分,房颤（同步复律）,P波消失，代之以 f 波 f 波的特点是：1.不规则 2.形态和大小均不相等 3.频率为350600次/分 R-R间期绝对不规则,预激综合征（同步除颤） 在正常的房室传导通道外 存在附加传导束（旁道）,旁道的特点是传导 速度快，心房激动 经旁道提前激动部 分心室肌，P-R间期缩短，QRS波前 有波,部分心肌提前激动,除颤的禁忌症,绝对禁忌症：心搏停止、PEA 除了并发室颤以外的禁忌症： 病态窦房结综合症 完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速 近期

4、动脉栓塞、心房血栓 洋地黄中毒、低血钾 心衰、心脏扩大、风湿心肌病,非急需“电除颤” 的心律失常,PEA,心搏停止,除颤后的并发症,心肌灼伤（ST段改变） 皮肤灼伤 心律失常（早搏、窦缓） 低血压 急性肺水肿（除颤后1-3h） 血栓栓塞（房颤）,最新除颤技术：双相方波除颤技术 RECTILINEAR BIPHASIC WAVEFORM,双相方波除颤技术是美国ZOLL公司在1999年发明并注册专利的最新一代除颤技术。,双相方波除颤技术工作原理,采用数码可变电阻技术，自动测量人体阻抗，快速调节机内数码电阻值： 人体阻抗高 数码内阻降低 人体阻抗低 数码内阻提高 总阻抗保持基本不变,除颤放电时间,最

5、新科研统计数据 终止VF的电流有效时间不超过12毫秒，大于12毫秒的电流对除颤效果的改善没有意义，反而会增加心肌功能的损伤程度和导致室颤的再次发生。,双相除颤的放电时间比例,根据Dixon教授对双相除颤技术的研究证明： 双相波形的时间比例为6.5 : 3.5至5.5 : 4.5毫秒， 除颤能量的阈值最低，除颤效果最理想。,菲康（黑方）比起ZOLL（实圆）有明显的射血分数的降低。 美国急诊医学院研究结果（唐万春教授）,Chang, Tang, Wang, Crit Care Med 2006; 34.,增加除颤时间，增加损伤,增加除颤时间，增加损伤,图中看出，延长除颤时间会增加心肌损伤的结果,J

6、ones, et al. Dysfunction and safety factor strength-duration curves for biphasic defibrillator waveforms. Journal of the Am Physiological Society 1994;H263-271.,2010 指南的推荐,大家都认为除颤是通过足够的经心电流完成的。 除颤方案（Class IIa 推荐） “双相波的首次除颤治疗效果相当于或优于3次单相波除颤治疗” S707 在没有双相波除颤器的情况下，单相波除颤器是可以接受的。S708（Class b）,2010 指南的推荐,

7、应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量（120 至 200J）” S708（ClassI） “如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。 ”（Class IIb）S708 AHA ILCOR 2010 Guidelines,2010 指南的推荐,建议采用制造商推荐设置的120至200焦耳作为心房纤颤电复率的首次双相电击能量。 S644 对于医护人员来说，准备对阿托品不反应的病人进行起搏是合理的（Class IIa，IOEB）。 S712,低阻抗病人的平均电流,除颤能量：120J 阻抗采样: 50 ,高阻抗病人的平均电流,除颤

8、能量: 200J 阻抗采样: 100 ,“Defibrillation With Adaptiv Biphasic Technology”, Medtronic Physio Control Corporation, 2002.,高阻抗的病人更为普遍多见,Median: 90 - 100 Ohms 65% of patients 100 Ohms 25% of patients 125 Ohms 3% of patients = 50 ohms,除颤效果比较,50J,200J,100J,Healy et al. PACE 2002;132:555 (abstract).,电生理实验室研究,MD

9、S,Philips5 n=294 p=ns,130J,ZOLL RBW7 n=184 p=0.05,5Bardy, et. al. Circulation. 1996;94:2507-2514 18Higgins, et al. Prehospital Emergency Care. 2000;4:305-313 7Mittal, et al. Journal of the American College of Cardiology. 1999;34:1595-1601. 20Page, et. al. Journal of the American College of Cardiolog

10、y. 2002;39:1956-1963 19Dorian, et al. European Heart Journal. 2001;22:132 (abstract) 8Mittal, et al. Circulation. 2000;101:1282-1287,MDS,MDS,130J,120J,Physio18 n=115 p=ns,Philips20 n=203 p=ns,ZOLL RBW8 n=165 p=0.005,Physio19 n=72 p=ns,MDS,200J,MDS,MDS,360J,170J,7% increase,13% increase,19% increase,

11、菲康的方法是：低电流，长时间的双向波,菲康的自适应波:由于电流的限制, 菲康对于高阻抗病人无法保持足够的平均电流.,Source: Medtronic Physio Control Defibrillation with ADAPTIV Biphasic Technology p10 *Voltage compensation does not work with paddles,为什么360焦耳反而施加更少的电流？,Joules = Voltage x Current x Time 焦耳能量电压 x 电流 x 时间 单靠增加除颤时间，是能提供更高的能量，但同时电流却反而不变或更少。 靠增加时

12、间，能产生增加除颤效能的错觉，但决定除颤结果的电流却没有改善。,体外起搏功能 什么时候该用体外起搏功能？,心动过缓或心搏停止(没有心跳)时，心脏的自然起搏点（窦房结）或传导系统不再以适当的频率发送或传输电脉冲。 为了确保心跳处于正常的速率,必须使用外来的起搏，启动心肌细胞。体外起搏是一种快速、有效的刺激心脏手段。 能用起搏功能做什么？ 对病人的心脏施加小量的电刺激。 对于施加给给病人的能量进行调整(毫安)。 对于施加给给病人的频率进行调整。 病人处于安全的被起搏状态下，同时观察病人的原有心率。 起搏电极与病人和设备连接不良时，及时报警 按需起搏 固定起搏,体外起搏技术的发明者,窦缓：心率60次

13、/分（按需起搏） 清醒时：心率50次/分,有临床意义,窦性静止（按需起搏） 在一段时间内, 窦房结停止发放冲动,夺获 夺获是指：心脏接受来自外来设备起搏指令，而非人体自身的起搏点。 为了实现夺获，外来的起搏频率必须高于病人自身频率，同时外来起搏的输出电流要高到足以使心脏协同搏动。 通常情况下,起搏器的输出电流在40至80毫安(根据电极贴附位置不同而有所不同)对于获得并保持夺获是必须的。 夺获包括两部分: 电子夺获：M系列除颤仪提供了足够的电流来刺激心脏，在屏幕显示心 电波形。 机械夺获：病人的循环已经按照和屏幕所显示的大约相同的起搏频率流动。 电子夺获并不意味着机械夺获已经达到。要主意鉴别。,

14、起搏,起搏标记 当 M Series 被设定为向病人发送电刺激时，在心电图上可见起搏标记所指示的特定时刻。 起搏标记并不表示已经夺获，也不表示点刺激已经被实际发送到病人。 只有当选定的起搏频率高于病人的自身频率时，在心电波形上才显示起搏标记（除非使用非同步起搏模式）,起搏,M Series 起搏功能,40毫秒NTP起搏专利技术的平均起搏阈值只有56毫安，平均起搏捕捉率高达96%。病人在有效起搏状态仍可安静地读书看报或休息。 而常规20毫秒起搏技术平均起搏电流阈值高达100毫安；平均起搏捕捉率只有50%。,M Series 除颤监护仪 理解,40毫秒NTP起搏技术是由美国哈佛大学医学院Paul

15、Zoll教授研究发明，美国ZOLL Medical Corporation拥有的专利技术，专利号：US05205284,常规的起搏技术,起搏脉冲宽度只有20毫秒。 在20毫秒宽的起搏钉时段内，起搏电流堕降 平均堕降幅度高达起搏电流峰值的20%。,起搏技术比较,40毫秒NTP 20毫秒 40毫秒NTP 20毫秒,40毫秒NTP 20毫秒 40毫秒NTP 20毫秒 起搏捕捉率 起搏阈值,起搏技术比较,飞利浦公司的MRx型除颤起搏监护仪已经开始改用40毫秒起搏技术，但仍不是恒流输出。,起搏准备: 电极放置 先放置普通心电图电极 确认病人心率 电极放置: 在肩胛骨和脊柱间放置后背起搏电极 前胸起搏电极

16、： V2-V5 摸病人右手脉搏 先放置后背起搏电极 无需备皮,起搏,起搏,同步起搏期间， M Series 通过ECG 导联线监护病人心率，只有当病人自身的心率慢于设定频率时，才发送设定的电流。如果病人自身的心率快于设定频率，不会发送刺激。 开始起搏: 1. 主功能旋钮转到“起搏” 2. 顺时针方向旋转“起搏频率”旋钮 ，直到屏幕显示需要的起搏频率。 3. 确认心电图上显示出起搏标记。 4. 顺时针方向慢慢旋转“起搏电流”旋钮 ， 直到心室波显示被持续夺获。 5. 增加电流输出10% 。 6. 通过监测右臂或右股动脉的脉搏，确认机械夺获。 注意: 如果怀疑心电图的监测，请改选导联，从其他角度来观测心脏，如果无明显改 观，调整振幅的大小。,起搏,开始按需起搏: 1. 主功能旋钮转到“起搏” 2. 旋转“起搏频率”旋钮 ，直到高于病人自身频率20次/分