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1、儿童脓毒症休克的治疗指南与思考,脓毒症的一些定义,脓毒症：感染造成的全身炎症反应。 严重脓毒症:严重感染导致的组织低灌注或器官功能障碍。 低灌注：低血压、高乳酸、少尿 器官功能障碍：肺、肝、肾、凝血 脓毒性休克:脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效。,液体疗法,指南及教科书： 20ml/Kg 等渗晶体（NS）或等量白蛋白快速滴注（不少于510min）。如无效，可给予第二剂、第三剂，每次1020ml/Kg。第一小时给予的液体量在4060ml/Kg甚至更多。,Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
2、 Severe Sepsis and Septic Shock, 2012,如何评价液体是否足够？,毛细血管再充盈时间 2s。 年龄相关的正常血压：不是一个敏感指标！ 脉搏正常（外周与中心动脉搏动无差别） 四肢末梢温暖 尿量1ml/Kg/hr 意识正常 ScvO2 （中心静脉血氧饱和度）70 心脏指数在3.36.0 L/(minm2),如何评价液体是否过多？,是否存在肝大、肺部湿罗音？ 如果有，需要用正性肌力药物，而液体复苏需谨慎。,如何选择复苏液体？（1）指南建议,等渗晶体与胶体（白蛋白，要等量）均可以，关键是复苏的液体量！ 一般不使用含糖液体、低渗液体、碳酸氢钠等。 不推荐使用羟乙基淀粉复
3、苏。 维持电解质平衡也不是主要目标。 严重溶血性贫血 (重症疟疾或镰状细胞危象) 但无低血压的患儿，晶体液及白蛋白输注之前考虑输血治疗。,如何选择复苏液体？（2）经验教训,根据国情，往往首选晶体（NS）。 某些特殊情况： 肾综合并休克？ 毛细血管渗漏综合症？,毛细血管渗漏综合症（capillary leak syndrome ）,是指各种原因引起毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，大量血浆白蛋白渗漏到组织间隙，组织间胶体渗透压增高，从而引起浆膜腔渗液、全身水肿、低血容量休克、低蛋白血症等临床表现。 常见病因：脓毒血症、创伤、重症胰腺炎等等。 临床诊断：病因+临床表现（水肿、体重增加、低血压、低蛋
4、白、血液浓缩、补充晶体后水肿加重等） 治疗原则：原发病治疗、羟乙基淀粉、糖皮质激素、改善氧供等。,本例的液体复苏,9-19 晚上 过敏性休克 NS 20ml/Kg 30min扩容 9-20 凌晨 再次低血压，NS 20ml/kg 30min扩容 20/9早晨发现血压低（77/33mmHg），予NS 10ml/kg 扩容后出现胸闷。予西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等强心、稳定循环等，慢慢好转。,其他案例1,钟*，女，7岁。 确诊B淋巴母细胞淋巴瘤（IV期）晚期髓外复发 。 2013年6月18日开始美罗华+Dex+Ara-C+VP16+L-Asp。 23/6出现腹泻、腹痛等肠道感染症状。 25
5、/6血 WBC 0.73109/L，ANC 0.39109/L， 进入骨髓抑制期。 23/626/6均有不严重的腹泻、腹痛，大便白细胞（-），予口服环丙沙星、丁胺卡那、益生菌、思密达等,案例1的液体复苏,26/6下午4 点出现休克：BP 90/47mmHg，四肢凉，足背动脉搏动减弱。NS 20ml/Kg 扩容后血压升至106/61 mmHg，四肢暖，足背动脉搏动好转。 但低血压、足背动脉减弱等反复发生，多次NS扩容！ 多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰、米力农等强心 。 输血浆、IVIG支持，补钠、纠酸。 大剂量维生素C防治休克肺。 克倍宁+丁胺卡那+替考拉宁抗感染。,16小时入液量8000ml！ 尿
6、量 5000ml,案例1的液体复苏,这么大量的扩容的结局？ 27/6凌晨有奔马律，肺无罗音，腹同前（肝3cm）加强强心！ 28/6上午才开始有轻度眼睑浮肿。 29/6 病情逐渐稳定。后续化疗已完成，现在维持治疗中。 思考：扩容补液到底有无上限？,其他案例2,陈*，女，4岁10月，早期骨髓复发ALL。 因合并牙龈炎、口角炎未开始化疗。14/5开始克倍宁、加立信、甲硝唑抗细菌、斯皮仁诺抗真菌，体温好转、牙龈炎痊愈，但口角炎迁延。 24/5下午再次出现发热未予处理！ 25/5上午查PCT 0.18ng/ml，CRP 37mg/L（较23/5 25mg/L升高）。 25/5下午出现腹痛、呕吐、精神疲倦
7、、反应差，予查生化、申请输血小板、抑酸治疗。,病案2的早期液体复苏,25/5晚上10：40 开始抢救：BP 90/40mmHg，Lac 6.5mmol/L，BE-11.9mmol/L。提示休克、代酸。 25/5 22：40 NS 500ml 半小时进（19ml/Kg） 25/5 23：50 NS 500ml 1小时进 26/5 1：00 NS 500ml 1小时进 26/5 1：30 白蛋白 50ml、血浆200ml 其余：多巴胺、多巴酚丁胺、补碱、补高张钠、补钙、肝素钠抗DIC等。,病案2的结局与反思,5-26 早晨查房：精神好转，足背动脉有力，但全身浮肿。入液量2900ml，尿量940ml
8、（用了2次速尿）。PCT 8.68 ng/ml，APTT测不出，TT 123s，D二聚体升高，AT降低，符合脓毒症休克、DIC。最终5-27因DIC、消化道大出血、再次休克死亡。,患儿血白蛋白变化： 5-24下午输注人血白蛋白10g（因口角溃烂迁延不愈） 5-26 0:56 ALB 15 g/L输注人血白蛋白10g 符合毛细血管渗漏综合症的临床诊断： 病因+临床表现 水肿、体重增加、低血压、低蛋白、血液浓缩、补充晶体后水肿加重等,这些案例的启发,对于有可能存在心肌损害的病例，在使用第2、3剂复苏液体的时候，应更加积极的考虑使用正性肌力药物！ 复苏的液体量不存在上限，以临床体征为依据：末梢循环、
9、尿量、血压、肝脏、肺部罗音等。 脓毒血症易致毛细血管渗漏综合症，需要积累羟乙基淀粉在此类病人的治疗经验。,抗生素,1小时内经验性使用抗生素 克林霉素和抗毒素治疗可用于反复低血压的中毒性休克 感染病灶的根除 艰难梭菌肠炎的治疗：口服万古霉素,经验使用抗生素？,经验： 积累本单位的药敏资料。 根据发热监测表，仔细寻找可疑感染病灶,如何尽快（1小时内）使用有效抗生素？,督促护士执行医嘱。 二步滴注法（optimized two-step infusion therapy，OTIT） 对于时间依赖性抗生素，每次用药时先将一半剂量在半小时内以输液泵泵入，随后的一半剂量在2.5小时内以输液泵匀速泵入。 应
10、用体外药效学模型对比 杀菌效果 OTIT PIT（延长滴注时间） TIT（传统） 最初杀菌效果 OTIT PIT,在MIC=2，4，8 g/ml时，分别应用美平 0.5g Q8h、1g Q8h、2g Q8h 治疗绿脓杆菌感染，OTIT 比TIT 和 PIT更有可能达成%TMIC、Cmax和缩短Tmax。,血管活性药,休克时血流动力学状态 低排高阻：心脏排血量减少，外周血管收缩 低血容量休克（失血、脱水、感染）、心源性休克 高排低阻：血管舒缩功能障碍引起 过敏性休克、神经源性休克（容量血管扩张） 感染性休克（阻力血管扩张、动静脉分流） 低排低阻：心排减少，血压下降 休克的失代偿期,血管活性药,正
11、性肌力的药物应该尽快使用！ 无中心静脉的话，外周静脉给药也行！ 即使低血容量未被完全纠正，使用正性肌力药物维持血压也是需要的。 儿童脓毒血症时容易发生血流动力学改变，需要实时使用相应血管活性药物 多巴胺抵抗的休克可以用肾上腺素或去甲肾上腺素维持，极端的病例可以用血管加压素等。,血管活性药,正性肌力药物： 去甲肾上腺素、肾上腺素（0.021ug/Kg/min）。 多巴胺：血管扩张，心肌收缩增强，心率增快， 110ug/Kg/min。 多巴酚丁胺：增强心肌收缩力，2.510ug/Kg/min。 米力农：0.75mg/Kg iv,后515ug/Kg/min维持。 血管扩张剂（前列腺素E、NO、非诺多
12、泮等） 酚妥拉明：受体阻滞剂，一般与阿拉明合用14mg/Kg,维持15min，间隔15分钟可重复。 山莨胆碱：抗胆碱能受体，0.30.52mg/Kg，维持15min，间隔15分钟可重复，10次。微循环改善可逐渐减停。 血管收缩剂： 血管加压素（成人：up to 0.03 U/min）,糖皮质激素,一直以来有争论，推荐用于： 液体复苏反复、 儿茶酚胺抵抗、 怀疑或确定肾上腺皮质功能不全 一般：50mg/m2/d，短期可用大量50mg/kg/d 经验性给氢化可的松前推荐抽血查皮质醇,其它（1）,血制品: 输RBC（ScvO2 70%时，维持Hb在100g/L，否则，维持Hb70g/L即可） 血浆：
13、DIC、继发性血栓性微血管病、TTP IVIG：有争议。婴儿、新生儿可能有帮助。 血糖：过高时可用胰岛素，小年龄者需谨慎。 应激性溃疡：H2阻滞剂或PPI（较优）。 营养支持：肠内（尽量，渐增）或肠外,其它（2）,利尿或血透：水过多的时候。 连续血液净化（CBP）治疗脓毒血症？ 无肾损伤的脓毒症？一般不推荐 脓毒性AKI 2期（肌酐比基础升高23倍、尿量0.5ml/Kg/hr12小时、GFR下降50%） 水过多：体重增加超过10%的时候。,其它（3）,呼吸支持：用于ARDS，注意对循环的影响。 镇静药使用：针对上呼吸机的患儿。 ECMO 药物毒性：休克时药物代谢减慢，毒性增加 中和毒素：不推荐APC（已退出市场） 深静脉血栓预防（不是常规）,
