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1、,临泉县人民医院神经内科,病例汇报 浅谈脑小血管病的二级预防,临泉县地处安徽省西北部，属豫皖边界地区，周边分别与豫皖两省9个县市区接壤，辖31个乡镇、1个经济开发区，总面积1839平方公里，辖区总人口237万。 临泉古称“沈子国”，是周文王第十子冉季载的封地，距今已有3000多年历史。临泉的四张名片：“姜尚故里”、 “杂技之乡”、“中原牧场”、“红色足迹”。历史上出了许多名人如：姜子牙、养由基、费无忌、蔡文姬、连登榜、吕霞光等。,临 泉 县,我们在这里,0558-6403799,,http:/ 阜阳市 临泉县,联系我们,医院概况,临泉县人民医院是临泉县县域内唯一的二级甲等医疗机构，全县的急救、
2、康复、保健、医疗中心。全院在职职工2071人，其中卫生技术人员1546人，高级职称76人，中级职称373人，研究生学历30人。目前开放病床1700张。医院设置较为完善的专业学科，神经外科为省级重点专科，神经内、外科、儿科为市级重点专科。骨科、普外科、新生儿科、心血管内科、泌尿外科、妇产科等为临床特色科室。目前医院拥有1台直线加速器，1台DSA血管机、3台核磁共振，4台CT等大型设备，为新技术新项目的开展提供了必备的硬件支持。我院先后与安徽医科大学第一附属医院、阜阳市二院、阜阳市人民医院、蚌埠医学院第一附属医院、北大医院、安徽省立医院建立紧密型医联体。借助医联体平台，通过点对点远程会诊及托管我院
3、部分薄弱科室，帮助我院发展学科及人才培养。,医院概况,北院区占地64.5亩，建筑面积60000平方米，医疗业务用房45000平方米。 南院区（新院区）占地137亩。一期建设项目包括急救中心，门诊、医技、病房连体大楼、科技综合楼，建筑面积70271.6平方米，设计病床600张。目前已经正式投入使用，二期、三期妇儿中心、肿瘤治疗中心、传染病专科病房等正在积极建设中。,医院概况,患者，朱，男性，73岁。系“左侧肢体麻木无力10小时”入院。既往有“高血压”病史，平时间断服药治疗，具体用药不详。查体:左上肢BP：163/84mmHg，右上肢BP：170/80mmHg。神清，精神可，记忆力、计算力、理解定
4、向力一般，言语清楚，无构音障碍。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏。眼球各向运动正常，无眼球震颤，视野粗查正常。双侧鼻唇沟正常，伸舌居中，双侧额纹正常。无饮水呛咳及发音困难。心肺腹无异常，右侧肢体肌力5级，左上肢肌力5-级，左下肢肌力4+级，左侧肢体浅感觉无明显异常，肌张力正常，右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征阴性。NIHSS评分：2分。,病例介绍,2018.4.10大生化示：谷丙转氨酶(ALT) 15 U/L ；谷草转氨酶(AST) 19IU/L；总胆汁酸(TBA) 0.3 umol/L ；总蛋白(TP) 70.5 g/L ；白蛋白(ALB) 44 g/L ；球蛋白(GLO) 26.5 g/
5、L ；总胆红素(TBIL) 21.9 umol/L ；直接胆红素(DBIL) 7.38umol/L ；间接胆红素(IBIL) 14.52 umol/L ；碱性磷酸酶(AKP) 83IU/L ；乳酸脱氢酶(LDH) 172 IU/L ；谷酰转肽酶(GGT) 23 IU/L ；肌酸激酶同工酶(CK-MB) 6 u/L ；-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 139 IU/L ；葡萄糖(GLU) 5.3 mmol/L ；尿素氮(BUN) 5.5 mmol/L ；肌酐(CRE) 58.4 umol/L ；尿酸(UA) 266umol/L ；总胆固醇(CHOL) 4.24mmol/L；甘油三脂(TG) 0.88m
6、mol/L ；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 1.26mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 2.8 mmol/L ；载脂蛋白A1(APO-A1) 1.46 g/L ；载脂蛋白B(APO-B) 0.89g/L；血清脂蛋白(a)(LP(a) 130mg/L；2微球蛋白(B2MG) 2.2mg/L；钙(Ca) 2.44mmol/L；磷(P) 1.04mmol/L ；镁(Mg) 0.99mmol/L；钾(K) 4.42 mmol/L ；钠(Na) 142mmol/L ；氯(CL) 103mmol/L；二氧化碳结合力(CO2cp) 26.2 mmol/l ；前白蛋白(PA) 221mg/L；
7、磷酸肌酸激酶(CK) 103IU/L；胱抑素C(CYSC) 0.67mg/L；同型胱氨酸(HCY) 16.13umol/L； 2018.4.10糖化血红蛋白示：糖化血红蛋白(HbAlc) 5.5% 3.9-6.5,辅助检查,2018.4.11 颅脑MR示：颅内多发腔隙性脑梗塞。 T1加权像,辅助检查,T2加权像示：半卵圆中心、脑室旁、基底节区、右侧丘脑多发高信号影。考虑系腔隙性脑梗死、白质疏松和血管间隙增宽。,辅助检查,DWI示：右侧丘脑小灶高信号。考虑系急性期病变。,辅助检查,颅脑MRA未见明显异常。建议必要时颅脑CTA。,辅助检查,2018.4.10双侧颈动脉彩超示：双侧颈动脉轻度硬化。,
8、辅助检查,2018.4.10彩超：左房稍增大 ，二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流左室舒张功能降低。 2018.4.09心电图：窦性心律，轻度st段改变。,辅助检查,诊断,1.脑梗死 定性：小血管性 定位：右侧丘脑 责任血管：丘脑膝状体动脉分支 2.高血压 2级很高危组,1. 双抗还是单抗？有无循证医学证据？ 2. 如何选择调脂药？有无指南推荐 及循证证据？ 3.降压的目标值怎么把握？,治疗及二级预防,入院后给予二级预防： 阿司匹林肠溶片0.2 qd 阿托伐他汀 40mg qd 左旋氨氯地平 2.5mg qd 输液治疗： 0.9%NS 250ml+ 注射用盐酸川芎嗪 240mg ivgtt qd 0
9、.9%NS 250ml+注射用胞磷胆碱钠 0.5g ivgtt qd,患者左侧肢体麻木无力较前好转，饮食睡眠可，大小便正常。体格检查:右上肢BP:119/74mmHg 神清，精神可，记忆力、计算力、理解定向力一般，反应可。言语清楚，无构音障碍。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏。眼球各向运动正常，无眼球震颤，视野粗查正常。双侧鼻唇沟正常，伸舌居中，双侧额纹正常。右侧肢体肌力5级，左上肢肌力5-级，左下肢肌力5级，左侧肢体深浅感觉正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。NHISS评分：1分。,住院一周，出院情况,CHANCE,二级预防的循证依据,http:/my.americanheart.or
10、g/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp,基于CHANCE研究证据，2014版指南新增推荐建议,2014指南推荐意见： 发病在24h内，具有卒中高复发风险(ABCD2评分4分) 的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者(NIHSS评分 3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d （I,A），但应严密观察出血风险。 此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期 二级预防一
11、线用药（I,A）,脑,Lancet Neurology ,2013:12,Glossary of proposed terms and definition for neuroimaging features of small vessel disease,脑 小 血 管 诊 断 标 准,2015诊治共识,Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.,HPS:未能显示预防卒中复发作用,辛伐他汀40mg/日,安慰剂,10.4,10.3,0,2,4,6,8,10,12,已有脑血管病史 n=3,280,无脑
12、血管病史 n=17,256,卒中再发率 (%),再发事件 169,再发事件 170,* P.05.,4.8*,3.2,发生事件 275,发生事件 415,临医神经内科,首次证实他汀的卒中二级预防作用,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,迄今为止唯一的关于强化降脂预防脑卒中的RCT,临医神经内科,SPARCL：研究设计,阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰剂,540个主要终点事件 平均随访5年,入选患者,全球200多个中心 6个月内发生过卒中或TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl并190mg/dl,4731名患者,双盲阶段
13、,主要终点：首次发生致死性或非致死性脑卒中的时间,TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,临医神经内科,2014指南推荐,主要终点：卒中年复发率,2014年 SPS 3 研究提示：腔梗患者，控制收缩压130mmHg较150mmHg卒中复发风险无显著性差异，但出血性卒中发生率更低，且未增加严重低血压风险,严重低血压,出血性卒中,年发生率,年发生率,目标血压150mmHg组,目标血压130mmHg组,目标血压150mmHg组,目标血压130mmHg组,一项随机对照研究，共纳入3020例MRI确诊的腔梗患者，随机分为两组：一组目标血压SBP150mmHg，一组目标血压SBP130mmHg，随访12个月。两组基线SBP分别为145mmHg，144mmHg；治疗12个月后SBP分别为138mmHg和127mmHg。,American Journal of Hypertension 2014;27(8):1052-1060； Stroke 2014;45(7):2160-236,结论,1.临床治疗和预防的方案的制定不能盲目。要深入了解指南和指南背后的故事。,2.指南既有普适性又有局限性，不能盲从。要了解病理生理，制定个体化方案。,
