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1、,医疗质量安全保障体系 的构建与运行实践,沈波 2017年11月,医院概况,目 录,医疗质量安全管理运行实践,医疗质量安全保障体系的构建,医疗质量安全保障体系的构建,医疗大质控平台,医疗大数据平台,基 本 要 素,信息化平台,医疗质量安全保障体系的构建,医院三级质量管理组织架构,医疗质量安全保障体系的构建组织架构,医疗质量安全保障体系的构建组织架构,省级专业质控中心,强调医疗质量是医院的生命线，持续开展医疗质量控制活动。 加强院科两级质量管理体系内涵建设。 根据指标变化随时进行事前和事后干预、监督考核。 医院大质控平台：实时动态管理数据监控，促进医疗质量持续提升。,印发医疗管理制度汇编 分医疗
2、管理工作制度、技术人员准入工作制度、医疗质量管理工作制度、感染控制管理工作制度、放射管理工作制度、药学管理工作制度、门诊管理工作制度等 医院管理制度趋于规范化,医疗质量安全保障体系的构建规范的制度和流程,制定,审核,批准,发布,修订/废除,医疗质量安全保障体系的构建规范的制度和流程,以医疗制度为基础，规范医疗运行流程，保障医疗质量安全,医疗质量安全保障体系的构建评价标准和指标体系,医疗指标评价体系,住院死亡类指标 重返类指标 感染类指标 手术并发症类指标 患者安全类指标 合理用药指标 DRG指标,院内医疗 指标公示,完成项目三,质量,效率,安全,1,2,3,4,DRG组数：治疗病例所覆盖疾病
3、类型的范围,总权重：住院总产出,病例组合指数（CMI）： 治疗病例的技术难度水平,学科均衡性（MDC）：专业缺失 和专业能力,时间消耗指数：治疗同类疾病 消耗的时间情况,5,6,7,8,费用消耗指数：治疗同类疾病 花费的费用情况,低风险死亡率：临床上死亡风 险较低病例的死亡率,高风险死亡率：急危重症病例 未能抢救成功的概率,DRG常规指标：三个维度八大指标,DRG评价的必要性,所有数据来源于病案首页,十大手术名家,医疗质量安全保障体系的构建评价标准和指标体系,泌外三科分析已达标指标,健全三个医疗质量安全管理体系,质量控制体 系,临床风险 防范体系,反馈改进体 系,医疗质量安全保障体系的构建质量
4、监控和惩罚措施,泌外二科对异常指标的分析,全面质量控制 按照等级医院评审标准设计 重点质量控制 按照十大患者安全目标设计 阶段质量控制 高风险手术评估及管理制度 非计划再手术/30天再住院管理 临床应急处置/合理用血管理 病历质量控制 运行病历形式质控/内涵质控 终末病历形式质控/内涵质控,1、质量控制体系设计,医疗质量安全保障体系的构建质量监控和惩罚措施,重点质量控制 重点环节 重点对象 信息质量控制 全面、准确、 及时、可靠 实时质量控制 选择关键要素 分析医疗过程,1、质量控制方式,个人岗位为基础,科室管理为核心,医院督导为常态,医疗质量安全保障体系的构建质量监控和惩罚措施,准入管理 行
5、业、人员、技术资格准入 期待值管理 决定患方满意度的重要因素 不良隐患管理 30天、非计划再返、用药安全、危急值等,人员资质 病历资料 患者知情同意 患者期望,三个关键环节,四大管理防范点,2、风险防控管理,医疗质量安全保障体系的构建质量监控和惩罚措施,医疗质量安全管理运行实践,医疗质量安全管理运行实践,医疗技术,终末质量 环节质量 基础质量,管理更加科学 数据抓取更加便捷 统计评价更加客观,医疗大质控平台,医疗大数据平台,全面监控 常态运行 闭环督导,两个平台，相互依托,医疗质量安全管理运行实践运行模式,医疗大质控平台,统一质控内容和标准：由医疗部统筹，联同相关部门，共同系统制定医疗、药事、
6、护理、感控质控标准。,搭建三级质控架构体系：保障督导体系分工明确，确保督导工作以项目的形式进行闭环督导。,医疗质量安全管理运行实践运行模式,医疗大质控平台,质量督导最高指挥机构，负责制定质量督导工作规划，审议年度医疗质量督导方案，听取医疗质量督导情况汇报，分析讨论医疗管理缺陷，科学提出院内整改意见，决定督导专题是否通过。,质量督导院级实施机构，负责质量督导具体实施，定期向委员会汇报督导情况，并依据委员会提出的整改意见跟进整改情况，对委员会认为不能通过的督导项目进行重复督导，直到满足标准，完成闭环督导流程。,质量督导科室实施机构，在督导专家组和相关职能部门指导下，全面负责科室医疗质量与安全管理工
7、作，对科室医疗质量进行实时监控，并积极配合医院完成各项医疗质量督导检查，有效落实各项整改工作。,医疗质量安全管理运行实践运行模式,医疗大质控平台,医疗大数据平台,管理支撑,医疗质量安全管理运行实践日间手术,管理支撑, 预住院模式已在全院顺利启动（2016.6） 解决了日间手术病人院前检查费用报销问题。, 日间手术工作量经济奖励政策同步出台（2016.11） 调动手术科室实施日间手术的积极性。,医疗质量安全管理运行实践日间手术,管理支撑, 术式准入标准 手术医生准入标准 患者准入标准 入 院 评 估 麻 醉 评 估 出 院 评 估,医疗质量安全管理运行实践日间手术,管理支撑,患者出入院流程：入院
8、前（麻醉门诊）、住院、出院后流程 信息化流程：勾选识别设置、后台分类统计设置 手术预排流程： 门诊和住院两个预约日间手术系统（门诊号和住院号目前无法统一）,医疗质量安全管理运行实践日间手术,管理支撑,医疗质量安全管理运行实践日间手术,管理支撑,建立2017年度科室日间手术年度考核指标任务,医疗质量安全管理运行实践日间手术,31,2002年,2007年,2011年,2012年,医疗质量安全管理运行实践手术分级管理制度,32,2002年,2007年,2011年,2012年,医疗质量安全管理运行实践手术分级管理制度,33,2002年,2007年,2011年,2012年,医疗质量安全管理运行实践手术分
9、级管理制度,34,2002年,2007年,2011年,2012年,医疗质量安全管理运行实践手术分级管理制度,35,执行原则,医疗机构手术分级管理办法(试行),36,01 手术的定义,医疗机构手术分级管理办法(试行),37,02 手术分级,医疗机构应当开展 与其级别和诊疗科目相适应的手术,医疗机构手术分级管理办法(试行) 湖北省医疗技术临床应用管理办法,38,03 完善相关制度,医疗机构手术分级管理办法(试行),39,04 制度手术目录,医疗机构手术分级管理办法(试行),40,05 手术权初次授权,医疗机构手术分级管理办法(试行),初次授权：视能授权,手术能力再评价 手术权限再授权,41,06
10、再评价 再授权,医疗机构手术分级管理办法(试行),42,实施情况,01,02,03,初次授权 的实施,手术权 日常监管,全面授权 管理体系,43,01 初次授权的实施,实施 原则,44,02 手术权日常监管,45,03 全面授权管理体系,医师授权管理：处方权、特殊技术处置权、手术权、医学报告权 护士授权管理：基本执业权、专科上岗权、独立操作权、会诊指导权 药师授权管理：普通药品调剂权、特殊药品调剂权、临床药师授权,医疗质量安全管理运行实践医疗技术管理,管理思路 以规范为基础，确保医疗质量安全，使成熟性技术得到规模开展；以创新为引领，提升医疗技术水平，使标志性技术得到不断突破。,工作目标 培养一
11、批临床技术领军人才；提升医院学科建设整体水平； 打造疑难复杂疾病诊疗中心；扩大医院技术品牌的影响力。,医疗技术管理-思路,47,2009年,2015年,2016年,原卫生部印发医疗技术临床应用管理办法 (卫医政发200918号),医疗质量安全管理运行实践新技术新项目准入制度,2009年,2015年,2016年,国务院发布关于取消非行政许可审批事项的决定(国发201527号),实行限制临床应用医疗技术备案公示,医疗质量安全管理运行实践新技术新项目准入制度,2009年,2015年,2016年,湖北省医疗技术临床应用管理办法:实行负面清单管理,禁止类技术：禁止在医疗机构临床应用（克隆,代孕） 临床应
12、用安全性、有效性不确切，或者存在重大伦理问题，或者卫生计生行政部门明令禁止临床应用以及临床试验阶段或临床淘汰的医疗技术,限制类技术：实施备案管理(造血干细胞，离子植入，介入） 安全性有效性确切，但是技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高要求，需要限定条件；或者消耗稀缺资源、涉及重大伦理风险，需要严格监管的技术,“负面清单”以外医疗技术 由医疗机构根据功能、任务、技术能力自行决定开展，并实施严格管理,医疗机构承担主体责任,医疗质量安全管理运行实践新技术新项目准入制度,执行原则,50,湖北省医疗技术临床应用管理办法,执行原则,51,湖北省医疗技术临床应用管理办法,执行原则,52,
13、执行原则,53,湖北省医疗技术临床应用管理办法,执行原则,54,应当立即停止医疗技术临床应用的情形 该项医疗技术被列为“禁止类技术” 从事该项技术主要人员、关键设备设施及其他辅助条件发生变化，不能满足相关规范要求或影响临床应用效果 出现医疗质量、 医疗安全或伦理问题的，或者发生严重与技术相关的严重不良后果的 临床应用效果不确切，或者存在重大质量、安全或者伦理缺陷的 省级以上卫生计生行政部门规定的其他情形,立即停止 及时上报 取消备案,07,湖北省医疗技术临床应用管理办法,立即停止 及时上报 核查备案,执行原则,55,卫生计生行政部门加强监督管理 县级以上地方卫生计生行政部门： 要求医疗机构提供
14、医疗技术临床应用管理的相关数据信息 责令医疗机构立即改正违法违规行为 责令暂停或停止相关技术临床应用 各市级卫生计生行政部门： 公示本辖区开展“限制类技术” 的医疗机构备案名单，接受社会监督,08,湖北省医疗技术临床应用管理办法,存在问题,56,实施情况,57,01,02,03,04,明确定义,严格准入 管理,全程追踪 管理,奖惩措施,01 明确定义,58,处于国际、国内、省内先进水平的新的诊疗方法或技术，具备科学性、创新性和适用性，能够产生经济效益与社会效益的、新的诊疗方法或技术,新技术,新项目,虽然不具备新技术的先进性，但对促进学科发展、提升医院声誉具有重要作用，具有良好的社会效益和经济效
15、益，且在医院尚未开展的诊疗项目,02 严格准入管理,59,科室申请,伦理审核,人员授权,备案公示,委员会 讨论,讨论技术成熟度、风险度、疗效、业内有否争议、水平与等级等 论证实施安全性、有效性、创新性,（新技术）,（限制类医疗技术）,除医院批准或者紧急救援、急诊抢救的情形外， 不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用,03 全程追踪管理,60,03 全程追踪管理,61,04 奖惩措施,62,医疗部办公室 拟定文件 制度培训 制度考核 权限管理 临床沟通,检验科 对病源学进行检测及临床应用指导,药学部 处方点评 抗菌药物临床应用指导 管理指标汇总 不良反应监测与 药品购销管理,临床药师 抗菌药物督导检查 合理用药监测等,医院感染管理办公室 耐药菌监测、分析、预警、干预 院感防控 参与合理用药指导和点评,医疗质量安全管理运行实践抗菌药物管理,抗菌药物管理-明确职责,明确职责 确保抗菌药物规范管理,64,2011-2013年,2012年,2015年,原卫生部在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动” 我国史上最严格的抗菌药物管理政策,医疗质量安全管理运行实践抗菌药物管理,65,2011-2013年,2012年,2015年,发布抗菌药物临
