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1、肝癌微波消融术,目录1概念 2适应症和禁忌症 3特点 4术前准备 5操作方法 6术中护理 7术后护理 8并发症,原发性肝癌和转移性肝癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，严重危害人类的健康，发现时多属中晚期，缺乏有效的治疗手段。目前最直接、最彻底的方法众推手术切除，但由于肿瘤过大、位置不当、肝硬化、肝功能差或合并心功能不全等原因，仅存20%左右可手术切除。但手术复发率较高，而放、化疗均达不到彻底杀灭肿瘤的目的。,目前影像引导下的微波消融治疗在肝癌的临床治疗应用以较为成熟，并取得了很好的远期效果。，尤其是对于3cm的小肝癌，微博与射频消融的效果相当，取得了和手术相同的临床疗效。 因此大力发展和规范肝癌的
2、局部消融治疗，对提高肝癌的治疗水平以及延长患者生命有重要的临床价值。,方法,微波消融治疗方式主要包括超声引导下经皮微波消融治疗。 术中微波消融治疗。 腹腔镜下微波消融治疗。 经皮肝穿微波消融治疗是最常采用的一种治疗方式，其优点是定位准确、实时监测，且无放射性损伤、成本低廉、操作简便。,适应症,不愿意手术的小肝癌患者 各种原因不能手术切除者、术后复发者、年老体弱不宜手术者、其他部位有转移者； 肝癌合并肝硬化（Child分级A级、B级）癌灶小，局限者； 复发性肝癌或手术未能切除或术后残留；转移性肝癌直径6cm，数目4枚； 对大肝癌采用双导多点多部位分段凝固也起到较好疗效。 较大肿瘤或中晚期肿瘤减瘤
3、。,微波消融治疗肝癌适应症较广，一般可用于直径直径6cm的单发结节，或多发结节数目4枚；且肿瘤位置合适， Child分级一般为A级或B级，C级则应特别慎重。 一般要求血小板计数5万，凝血酶原时间（PT）20秒，凝血酶原活动度（PA） 50%。 根据不同病情及治疗目的不同，适应症可分为三类：根治性治疗、亚根治性治疗及姑息性治疗。,1、根治性治疗 单发肿瘤，肿瘤最大直径5cm； 多发肿瘤，肿瘤数目3个，肿瘤最大直径3cm； 无全身或局部转移； 距周边重要结构（如肝门结构、胆囊、左右肝管、胃肠等）0.5cm； 肝功能Child分级A级或B级，无腹水或少量腹水。,2、亚根治性治疗 单发肿瘤，肿瘤最大直
4、径 5cm，但一般8cm，可先行肝动脉导管栓塞化疗，阻断肿瘤血管，再行微波治疗 ； 多发肿瘤，肿瘤数目5个，肿瘤最大直径5cm，如血供不丰富，可直接微波治疗；如血供丰富，可先行肝动脉导管栓塞化疗，再行微波治疗 ； 伴门脉癌栓，癌栓局限于门静脉三级分支以下，通过微波可直接阻断该段血流，先消融癌栓，在消融病灶 肝转移癌需结合全身化疗或内分泌治疗，并应注意原发灶的治疗； 肿瘤靠近肝门部胆管、胃肠管时，为预防外微波高温区造成上述结构的损伤，或肿瘤靠近大血管时，形成“冷区”，科先行肿瘤局部化学消融治疗，再行微波消融治疗。,3、姑息性治疗 治疗目的主要是降低肿瘤负荷，以减缓病情，减少痛苦并延长生命，属姑息
5、性治疗。 此类患者往往病情重、肿瘤大、肿瘤数目较多，微波消融治疗中首先要考虑安全性，酌情进行减瘤治疗。 每次消融体积不宜过大，治疗肿瘤数目不宜过多，注重对肿瘤周边的消融和肿瘤内部滋养血管的凝固。,禁忌症,严重的黄疸、腹水，或大量腹水经保肝、利尿等治疗后肝前仍有较多腹水； 严重出血倾向，血小板7万，凝血酶原活动度（PA） 40%，经输血、给予止血等治疗仍无改善 严重肝肾功能损害者（肝功能ChildC级）； 弥漫性肝癌； 巨块型肝癌或肿瘤体积过大如超过肝脏体积的2/3； 特殊部位如靠近胆囊、大血管、胆管和肠管者应慎重，对这些区域局部可注射热蒸馏水、和无水酒精等，远离这些区域用微波消融治疗； 有其他
6、部位的急性或活动性的感染病变，待感染控制后方可治疗。,特点,(1)微创。 经皮穿刺治疗可在局麻下完成，患者反应轻微，大多数患者在治疗当天可下床活动进食。 (2)对于直径5cm的肿瘤，治疗效果与手术切除相仿，可达到局部根治的标准。 (3)适于反复多次治疗，对于多发和复发性肿瘤更能显示出微波治疗的优越性。 (4)避免了切除治疗过程中挤压和触摸肿瘤可能会引起的医源性转移。,术前护理,(1)心理护理。大多数患者对微波消融治疗认识不足，导致心理恐惧和焦虑，害怕疼痛，担心治疗效果，因此我们向患者讲解手术治疗过程及注意事项，使患者了解该手术创伤小，恢复快，使其以最佳的心态迎接手术。 (2)肝癌患者多是在肝硬
7、化基础上发展而形成的肝硬化患者肝脏体积比较小，肠管易于覆盖肝表面，为了避免术中损伤相邻脏器和刺激引起呕吐。所以要求患者术前需禁食。,术前准备,术前常规超声或CT检查详细了解病变情况，诊断困难者超声引导下穿刺活检明确病理学诊断； 血尿便常规及出凝血时间 应特别注意血小板和白细胞，血小板4万，白细胞2万的前提下进行； 凝血五项 包括血浆凝血酶原时间（PT）、血浆部分凝血酶原时间（APTT）、血浆凝血酶原活动度（PA）、血浆纤维蛋白原（FIB）、国际标准化比值（INR）五项。要求凝血酶原时间（PT）30秒，凝血酶原活动度（PA） 40%； 肝功能及血清酶学检查 要求纠正低蛋白（治疗前血清白蛋白25g
8、/L）、保肝利胆（治疗前血清总胆红素 50mol/L）。有腹水者现给予利尿，输蛋白及中药治疗。 肿瘤标志物 包括AFP、CEA、及CA19-9等的变化； 糖尿病患者测血糖，药物控制血糖 8mmol/L；血压接近正常水平方可进行治疗,50岁以上患者应查心肺肾功能、血糖、心电图和胸片。对应心梗或极度紧张者术加用镇静剂和止痛药；病情较重者建立静脉通道； 消融前评估 包括：一般情况；分期、活检结果；消融指征、纳入标准、排除标准；患者功能状态；可能发生的并发症； 超声检查确定穿刺点及穿刺路径，做好体表标志。 术前准备 术前病例讨论，选择并制定最佳治疗方法和方案；根据仪器特点及肿瘤大小、部位决定穿刺电极数
9、及治疗方案； 仪器和消融设备选择、调试，准备并消毒所需器械；签订手术知情同意书；术前禁食水8小时；术前可予基础麻醉镇静剂和止痛药，如肌注地西泮10mg、哌替啶50mg。,操作方法 首先建立静脉通道，予心电监护、吸氧。 具体操作 （1）微波电极直接插入法：可选取平卧位、右侧卧位或左侧卧位，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉或加静脉麻醉，超声引导下穿刺导入微波电极到预定肿瘤部位，开启微波机，依据肿块大小和患者情况选择不同功率、作用时间和进针次数。常选用功率4060W，作用时间300 1800秒。根据肿瘤形态、大小布针，对大肿瘤分次从不同方向多点多部位分段凝固，多点组合，合理布针，保证足够的凝固时间，并凝固
10、肿瘤滋养血管。 若肿瘤直径为D，则设计微波热肠的范围为D+1。直径3cm以下肿瘤行单点消融；直径3 5cm肿瘤行2 4点消融。 消融结束，边退针边凝固针道，防止针道转移和出血。,（2）引导针法：首先超声引导下将14G引导针插入预定肿瘤部位，抽出针芯导入微波天线，使肿瘤区有一定长度的裸露芯线，前端至少裸露2.7cm。 治疗过程中注意保护肝门、胆囊、大血管、胆管及肠管等重要结构；应保证微波天线裸露端完全位于肝实质内，浅表肿瘤可加用皮肤保护套管，以预防皮肤烫伤。 原则上选择至少经过1cm的正常肝组织进入肿瘤实质；当肿瘤位于肝表面时，应尽可能选择较大角度穿刺肿瘤。,术中护理,患者取仰卧位，治疗侧略抬高
11、，记录穿刺部位、穿刺点数。(2)该手术是电极式粗针震荡加热技术，为减轻患者术中疼痛，术前30min肌内注射苯巴比妥100mg和哌替啶(度冷丁)50-100mg。,术后护理,(1)心理护理。加强与患者的沟通，解释 术后可能会出现右上腹不适、发热等症状，不必紧张，多数为治疗反应，一般l天后消失，症状严重者呵对症处理。(2)观察生命体征及腹部情况。血压和心率。术后监测血压和 心率1次h，6h后改为每2h测1次，以观察是否有出血现象，密切观察有无剧烈腹痛、腹部压痛、移动性浊音、血压下降、脉速及大汗淋漓等腹腔内出血现象，密切观察病情观察患者面色、心率、心律及血压的变化，及时设定射频功率，准确记录射频治疗
12、时间。在治疗过程中，嘱患者严格保持固定体位，以保证穿刺部位准确，及时询问其感受。术中会出现轻度的不良反应，主要表现为肝区、剑突下及右肩背部疼痛和出汗多，给予心理安慰及局部按摩后能够缓解。 1、体温。 术后第2天患者均出现不同程度的发热现象，这是由于肿瘤坏死组织吸收引起的。此 时患者无中毒症状，自细胞总数上升，多为10109L，但中性粒细胞核左移不明显j。 此时应向患者解释发热原因，密切观察体温变化，体温38时可不予特殊处理，但当体温超过385时，应给予物理或药物降温，出汗多时应及时更换床单、衣裤，保持皮肤清洁舒适，嘱患者多饮水，保持口腔清洁，加强基础护理，一般57d体温可恢复正常。,并发症,1
13、、发热 治疗后一周内可发热，是由于肿瘤凝固坏死后其分解产物吸收所致，一般在37.3 38.5 。如超过39 ，需注意有无感染征象； 2、疼痛 与烧灼刺激有关； 3、转氨酶升高和黄疸指数升高 考虑肿瘤及周边正常组织坏死所致，一般1 2周可恢复； 4、胸水 多为反应性，一般出现在右肝肿瘤尤其是近膈肌者，可于术后2 3周吸收； 5、少量腹水 与微波刺激腹膜及局部渗出有关 6、出血 肝被膜下少量出血多见，消融时注意避免损伤大血管，消融结束后超声检查及时发现出血是预防和早期治疗的关键； 7、皮肤烫伤； 8、恶心； 9、文献报道有散发的针道种植、肠瘘、胆瘘及腹腔内大出血等术后严重并发症。,观察治疗效果,有效性的临床依据： 肝区肿疼消失或明显减轻；精神好转、食欲增加、 乏力减轻或消失、体重增加；甲胎蛋白的含量均有不同程度下降，部分恢复正常；同时可结合超声造影、增强CT或核磁共振等进行疗效评价。,
