无创正压通气的临课件

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1、无创正压通气的临床应用,内容,一、正压通气与自主呼吸 二、基本参数设置 三、NPPV （无创正压通气）总体应用指征 四、NPPV在不同疾病中的应用 五、在临床实践中动态决策NPPV的使用。 六、NPPV的禁忌症,一、正压通气与自主呼吸,正常情况下的呼吸,正常呼吸过程其实质是负压通气 NPPV 其实质是正压通气,自主呼吸和正压通气,自主呼吸和正压通气,正压通气,呼吸机基本参数的设置,Vt (潮气量)：400500ml f （频率）: 1220次/min Vi （吸气流速）：40100L/min Ti （吸气时间）:0.81.2s FiO2（吸氧浓度）： PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O I

2、：E （吸呼比）：1：2,潮气量,VT的设定因人而异，目前，VT多设为58ml/kg体重 VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。 VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,呼吸频率,呼吸频率一般设为1220次/min。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,压力支持水平 （pressure support, PS）,压力支持水平一般设置在1020cmH2O。 根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH2O时，可以考虑停用压力支持,吸呼比 (I:E),吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（T

3、e） （1）吸呼比一般选择1：1.52。 （2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1： 22.5。 （3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。 （4）必要时，可应用反比通气12：1。,吸气流速,在定容型控制呼吸时，一般设定在40-100L/min 高流速，可以减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压 低流速，可以减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服,吸氧浓度,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，PaO2应 60mmHg。,PEEP,最佳PEEP,三、NPPV 总体应用指征,目前有关NPPV的应用指征尚无统

4、一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力没备条件有关,推荐意见证据水平的说明,A级：有随机对照试验，具备足够的数据； B级：有限数据的随机对照试验依据； C级：非随机的试验，观察性的研究依据； D级：专家组的推荐意见，尚缺乏系统研究的依据。,NPPV 总体应用指征,NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下 1疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率24次nin，充血性心

5、力衰竭患者的呼吸频率30次min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常pH值45 mmHg，或氧合指数200 3排除有应用NPPV的禁忌证。,NPPV的临床切入点,NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用NPPV替代气管插管。,NPPV的临床切入点,疾病进展或急性发作,早期呼衰,严重呼衰,有创通气,撤机（稳定后）,无创正压通气,推荐意见,NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。,四、NP

6、PV在不同疾病中的应用,呼吸衰竭的病因众多，其病理生理学变化也有较大的差异，因此，NPPV在不同基础疾病的患者中应用的价值和依据也有较大的差异。,(一)AECOPD,NPPV在AECOPD中的应用已经有近20年的历史，多项RCT及荟萃分析结果均显示，与常规治疗相比，NPPV用于AECOPD的成功率可达80一85。有效的NPPV治疗可在短时间内(通常为12 h)使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定(即时效应)；长时间(数天数周)应用可降低气管插管率，缩短住院时问和降低住院病死率(总体治疗效应)。,AECOPD,由于对AECOPD所致呼吸衰竭的严重程度分级困难，目前多采用动脉血

7、pH值将患者进行分层，分为轻度呼吸性酸中毒(pH值735)、中度呼吸性酸中毒(pH值为725735)和重度呼吸性酸中毒(pH值725)。对中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者临床应用NPPV的研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。轻度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是否使用NPPV还存在争论。而严重呼吸性酸中毒者NPPV治疗的失败率和病死率较高。,推荐意见,NPPV是AECOPD的常规治疗手段A级。 对存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短

8、住院或住ICU的时间A级。 对于病情较轻(动脉血pH值735，PaC0245 mmHg)的AECOPD患者是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(12 h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施c级。,(二)心源性肺水肿,心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，NPPV有可能在改

9、善氧合和呼吸困难的同时，通过下列机制改善心功能：(1)胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷；(2)胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷。 多项随机对照试验和荟萃分析结果均证实了NPPV对心源性肺水肿的疗效，可改善患者的临床症状及心功能，降低气管插管率和病死率。,心源性肺水肿,在心源性肺水肿治疗中如何选择CPAP与BiPAP的问题，理论上，CPAP的优点是无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机的工作，不会导致人机不同步，耐受性好；缺点是辅助通气的效果较差。而BiPAP的优点是辅助通气

10、的效果好，但缺点是一旦出现漏气对人机同步干扰较大，患者的耐受性降低。,推荐意见,推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状。改善心功能，降低气管插管率和病死率A级。 首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaC0245 mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险。但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。,(三)免疫功能受损合并呼吸衰竭,免疫功能受损患者，如：恶性血液病、艾滋病、 实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插管， 容易继发呼吸机相关肺炎和气道损伤。其感染 病原体复杂，治疗难度大，病死率高。,NPPV相应的优点,NPPV能

11、够减少气管插管的使用，对防治呼吸机相关性肺炎和降低病死率有重要意义。 此类疾病合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细血舒膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治疗提供了相对有利的条件。,推荐意见,推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率A级。因为此类患者总病死率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。,(四)NPPV辅助撤机,NPPV辅助撤机的方案有两种： 一种是拔管后序贯使用NPPV（有创-无创序贯策略） 另一种是拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用(NPPV补救策略)。 目前的研究报道

12、中，支持有创-无创序贯策略的依据较多，而NPPV补救策略的研究结果显示不能降低再插管率，反而因延误了插管时间而增加病死率。,NPPV辅助撤机,我国的多中心随机前瞻对照研究结果显示，以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住ICU时间减少，呼吸机相关性肺炎发生率明显下降，病死率降低。同时提出了 NPPV辅助撤机策略的应用指征：(1)患者在COPD急性发作前生活基本可以自理；(2)感染是AECOPD的原因；(3)经过治疗后肺部感染得到有效控制；(4)全身的一般状态比较好，意识清楚；(5)痰液不多和气道清除能力较好；(6)需要的通气参数：吸入氧浓度40，压

13、力支持12 cm H2O，同步间歇指令通气(SIMV)频率12次min。,推荐意见,建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者A级。此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。 在非COPD患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足C级，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。,(五)支气管哮喘急性严重发作,支气管哮喘(简称哮喘)急性严重发作的病理生理基础是气道黏膜严重充血、水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可有支气管内广泛痰栓形成。由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度充气和内源性呼气末

14、正压(PEEPi)，是严重喘息的基础。,支气管哮喘急性严重发作,开放的观察研究结果显示NPPV治疗可以改善血气状态，多数患者可以避免气管插管。 小样本随机对照试验研究结果显示，NPPV可以改善气促症状，改善FEV1，降低住院率。 荟萃分析研究结果显示，NPPV可降低危重哮喘患者的住院率和改善肺功能。,推荐意见,NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用C级。 治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。 如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气。,(六)ALlARDS,由于ALIARDS的病因多样性，病情严重程度不同，疾病的发展规律不同(好转、

15、稳定或恶化)，研究的结果也存在较大的差异。 随机对照和开放观察研究结果显示，虽然在应用NPPV1 h后ARDS患者的氧合功能明显改善，但并不能降低气管插管率、住院病死率和住ICU时间等。 从现有的应用经验和研究的结果来看，NPPV可能适合于“有选择病例”的ALIARDS的早期干预，因此不建议常规应用NPPV。,ALlARDS,对符合以下条件者可试行治疗： (1)患者清醒合作，病情相对稳定； (2)无痰或痰液清除能力好； (3)无多器官功能衰竭； (4)简明急性生理学评分(SAPS)34； (5)NPPV治疗l2 h后Pa02Fi02175 (6)基础疾病容易控制和可逆(如手术后，创伤等)。 特

16、别注意，NPPV只是一种呼吸支持治疗，而不是病因治疗。,推荐意见,推荐意见：不建议常规应用NPPV治疗ALIARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗c级。 如NPPV治疗12 h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。,(七)肺炎,肺部炎症渗出和实变可直接导致气体交换面积减少和通气血流比例失调。严重的肺炎也可合并急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征而导致呼吸困难和低氧血症。 当肺炎患者出现呼吸困难和低氧血症时，NPPV的治疗价值存在争论。 对于COPD合并高碳酸血症的肺炎患者，NPPV的疗效优于其他肺炎患者。,肺炎,临床开放观察的研究结果显示，NPPV可以改善呼吸困难和低氧血症，使60一70的患者避免气管插管。 由于缺乏对照研究，无法说明其在降低插管率和病死率方面的确切作用。,推荐意见,推荐意见：NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利