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1、无创呼吸机的临床应用,机械通气的目的,* 维持合适的通气（排出CO2） * 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 * 改善肺的氧合 * 维持血流动力学的稳定,无创正压通气 （non-invasive positive pressure ventilation, NPPV或NIPPV） 是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（bi-level positive airway pressure, BiPAP）和持续气道内正压（continuous positive airway pressure, CPAP）等多种气道内正压通气模式。,BiPAP,BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力
2、控制（PCV）呼气末正压（PEEP）。,NIPPV与有创通气的比较,无创通气 有创通气 连接方法 鼻面罩或接口器 气管插管或气管切开 死 腔 增 大 减 小 密封紧固性 较 差 好 同步触发 较 差 较 好 吸气压力 较 低 较 高 辅助通气保证 较 低 较 高 病人舒适性及配合 要求高 要求低 清除分泌物 困 难 容 易 入睡后上气道阻塞 有 无,无创呼吸机的适应症,目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准, 与病情多种因素相关,也与应用者的经验和 治疗单位人力设备条件有关。 NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑： （1）总体应用指征； （2）在不同疾病中的应用； （3）在临床实践中动态决策
3、NPPV的使用。,一、NPPV总体应用指征 和临床切入点,推荐意见： NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。,二、NPPV在不同疾病中的应用,AECOPD,总体来说，NPPV是AECOPD的常规治疗手段A级 早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低 气管插管的需要和病死率，缩短住院或住ICU的时间A级。 对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245 mm Hg）的AECOPD患者是否需要应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性,AECOPD,对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7
4、.25）的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（12 h）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。 对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。 只有在患者及其家属明确拒绝气管插管的前提下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗的措施C级。,稳定期COPD,1.伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状； 2.气体交换异常：PaCO2 55mmHg或低流量吸氧情况下PaCO2 为50-55mmHg，伴有夜间SO288%的累计时间占检测时间的10%以上； 3.对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。,心源性肺水
5、肿,首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗失败和PaCO245 mm Hg的患者。 NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率A级。 目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。,免疫功能受损合并呼吸衰竭,建议早期试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率A级。 因为此类患者总死亡率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。,支气管哮喘急性严重发作,应用存在争论,在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用C级。 治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。 如果NPPV治疗后无改善应及时气管
6、插管有创通气。,NPPV辅助撤机,目前NPPV 辅助撤机的方案有两种： 一种是拔管后序贯使用NPPV（有创-无创方案序贯策略） 另一种是拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用（NPPV补救策略）,肺炎,NPPV可以改善呼吸困难和低氧血症，使部分患者避免气管插管，但治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。 对于合适的患者，可以常用在密切监护下实施NPPV治疗C级。一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）,不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监
7、护下试行治疗 患者清醒合作，病情相对稳定 无痰或痰液清除能力好 无多器官功能衰竭 NPPV治疗1-2h后PaO2/FiO2175mmHg 基础疾病易控制和可逆（手术.创伤等）,胸壁畸形或神经肌肉疾病,对于适合的患者，NPPV 可以改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量和减缓肺功能下降趋势C级。但不适合于咳嗽无力和吞咽功能异常者,拒绝气管插管的呼吸衰竭,对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗C。,其他疾病,尽管NPPV有应用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，包括肺囊性纤维化，支气管扩张，器官插管前改善氧合，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应
8、用NPPVD级,禁忌症,并发症,1、气压伤 2、血液动力学不稳定 3、吞气症 4、胃内容物的吸入 5、通气不足需气管插管,第二部分 NPPV的实施及其相关的问题,（一）NPPV的基本操作程序,1.患者的评估：适应证和禁忌证 8. 逐渐增加辅助通气的压 力和潮气量(适应过程) 2.选择治疗场所和监护的强度 9. 密切的监护(漏气咳痰等) 3.患者的教育 10. 治疗14 h后评估疗效 4.患者的体位：常用半卧位(30 45) 11. 决定治疗的时间和疗程 5.选择和试配带合适的连接器 12. 监控和防治并发症和不 良反应 6.选择呼吸机 13. 辅助治疗（湿化，雾化等） 7.开动呼吸机参数的初始
9、化 和连接患者,（二）连接方法的选择与佩戴,具体步骤如下： 摆好体位，选择好给氧的通路； 选择适合的鼻/面罩, 鼓励患者扶持鼻/面罩 调整位置和松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩带舒适，漏气量最小； 鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。,（三）参数的初始化和调节,参数的初始化是指刚开始治疗时设置的参数。自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，通常给予比较低的吸气压力。 调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果，利于提高舒适性和依从性和保证足够的辅助通气效果。,具体方法： 从CPAP（45 cm H2O）或低压力水平（吸气压：68 c
10、m H2O呼气压：4 cm H2O）开始，经过520 min逐渐增加到合适的治疗水平,（四）通气模式选择和常用的通气参数设置,目前最常用的模式是BiPAP，I型呼吸衰竭可首选CPAPD级。 一些新的通气模式在NPPV中的地位有待进一步探讨。 吸气压力的调节主要根据患者的耐受性逐渐从低往高调节D级。,S模式、T模式和ST模式,压力支持通气（PSV）是一种部分通气支持方式，由自主呼吸触发呼吸机送气、维持通气压力和决定吸呼气转换，在吸气过程中给予一定的辅助。 压力控制通气（PCV）是呼吸机按预设的时间和压力给病人送气，病人不能决定吸气时间，可用于无自主呼吸或自主呼吸较弱的病人。,S模式（Sponta
11、neous Triggered）意为同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步。S模式实质为PSV+PEEP。 T模式（Time Safety Frequency）意为时间或节律安全频率，即为呼吸机按预设的压力，呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为PCV+PEEP。,ST模式为S和T模式的组合，即病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不稳定低于预设安全频率时自动切换到T模式 若病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频率时，则又从T模式切换回S模式。ST模式实质为PVC+PSV+PEEP,表 NPPV常用的通气参数的参考值 参数 常用值,潮气量 612 ml/kg 呼吸频率 163
12、0次/min 吸气流量 自动调节或递减型， 峰值 4060L/分（排除漏气量后） 吸气时间 0.81.2 s 吸气压力 1025 cm H2O 呼气压力常用： 45 cm H2O， (PEEP) 型呼吸衰竭时需要增加 持续气道内正压 610 cm H2O （CPAP）,设置 调整 理想结果 IPAP 上升 增加潮气量：增加通气 降低 PaCO2 下降 降低潮气量：减少通气 升高PaCO2 EPAP 上升 增加FRC，增加PaO2，减 少潮气量，在内源性PEEP存 在的情况下增加同步性 下降 减少FRC，减少PaO2，增加 潮气量，在EPAP小于 4cmH2O情况下可能有CO2 重复呼吸,设置
13、调整 理想结果 FiO2 上升 增加PaO2，过高的流量可 能有鼻或者口部的干燥 下降 降低PaO2 频率控制 上升 在时间模式里增加分钟通 气量，降低PaCO2 下降 在时间模式里降低分钟通气 量，增加PaCO2,（五）常见不良反应与防治,1.口咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节。避免漏气、间歇喝水、加温湿化器 2.罩压迫和鼻梁皮肤损伤 ：合适的固定张力、间歇松开罩、轮换使用不同类型的罩、额垫 3.胃胀气：保证疗效的前提下避免吸气压力过高（25cmH2O）。有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流 4.误吸 ：避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力的药物,（五）常见不良反应与防治,5.排痰障碍 ：鼓励患者间歇主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰（清除口咽部分泌物和刺激咳嗽）或用纤维支气管镜吸痰后再进行NPPV治疗 6.漏气 ：经常检查、调整位置和张力、用鼻罩时使用下颌托协助口腔的封闭 7.不耐受 ：从下列的因素考虑：（1）选择合适的连接方法 （2）正确操作次序和逐渐适应过程 （3）人机的同步性 （4）严密监护 （5）患者的心理和经济因素 8.恐惧（幽闭症） ：合适的教育和解释 ，观察其他患者成功地应用NPPV治疗 9.睡眠性上气道阻塞 ：侧卧位、增加PEEP水平（清醒后需要下调至基础的水平）,谢谢,
