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1、社区胰岛素管理单元,2011-1-7,蓝光行动 中国2010,卫生部疾控局、糖尿病学分会主办 大型糖尿病宣教活动,蓝光行动子项目,胰岛素管理单元,目的,探索适合中国国情的以社区和基层医院为核心的糖尿病患者管理体系 建立三甲医院有经验医生与社区医生的导师培训机制 促进社区糖尿病患者的胰岛素起始使用和优化管理 提高社区糖尿病患者的血糖控制达标率和安全性,项目流程,挑选进入项目的社区卫生服务中心 建立导师制，并进行导师确认及培训 建立管理单元 以三甲医院导师为单位的辅导课每2个月1次，每名三甲医院导师指导20名社区医生 每名社区医生管理20名使用胰岛素的患者，在本活动期间可随时向三甲医院导师电话求助
2、 每名社区医生管理20名患者，每周随访1次，为期6个月 每周随访时测定空腹血糖并纪录，结合患者自测血糖水平每周调整1次胰岛素剂量，直至空腹血糖达标,胰岛素管理单元模式,1名三甲医院导师指导20名社区医生 1名社区医生管理20名使用胰岛素的患者,项目评估,统计每名医生管理的患者从基线至终点HbA1c的变化（血糖控制达标率）和严重低血糖发生率 进行胰岛素管理单元管理患者的达标率和低血糖发生率评比 优秀医生获得参加糖尿病学分会全国会议的全额资助,社区胰岛素使用方案,糖尿病在我国呈爆发性流行,IDF. Diabetes Atlas 4th ed. Yang WY, et al. NJEM. 2010;
3、362:1090,1998-2006年我国A1C达标率,% HbA1c 6.5% 92% 74% 89% 77%,% HbA1c 7% 83% 59% 74% 59%,Curr Med Res Opin 2009, 25(1): 3945,国内血糖控制状况堪忧,门诊患者血糖控制情况（2007）,n=1488 门诊患者 (不包括不用口服药及胰岛素的患者和缺失值),中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2),7,6,9,8,HbA1 (%),10,单一口服 降糖药治疗,饮食和 锻炼,口服降糖药 联合治疗,口服降糖药+ 基础胰岛素,单一口服降糖药 治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药+ 餐时胰岛素注
4、射,糖尿病的治疗模式,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,口服降糖药+ 预混胰岛素,时间（确诊后年数）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0,HbA1C(%),建立了“不良”的代谢记忆,增加并发症 发生的风险,“代谢记忆效应”与血糖控制的效果,VADT研究提示：糖尿病早期不良血糖控制累积“记忆效应”,Diabetologia 2009; 52: 1219-26,加强门诊胰岛素使用，提高血糖控制达标率,基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌,0,各种
5、胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,胰岛素治疗方案,根据20062009年ADA以及2007年中国糖尿病治疗指南，胰岛素治疗方案遵循“三步阶梯治疗” 起始治疗 基础-追加治疗 强化治疗,起始治疗,1、基础胰岛素治疗 概念和适应症： 当生活方式干预 + 一种或多种口服降糖药仍不能使血糖达标（HbA1c7%）时，即可启用基础胰岛素治疗(NPH甘精胰岛素地特胰岛素),基础胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,NPH（中效低精蛋白锌胰岛素 ）,长效胰岛素
6、类似物,24,0,相对胰岛素作用,时间（小时）,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,起始治疗-基础胰岛素治疗,方案： （1）口服降糖药+睡前NPH，每日一次。起始剂量为10个单位。根据空腹血糖检测调整剂量 （2）口服降糖药 + 睡前或早餐前长效胰岛素类似物，每日一次。起始剂量为10个单位。根据空腹血糖检测调整剂量,4:00,25,50,75,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素水平 (U/mL),时间,8:00,基础胰岛素注射和血糖监测点,起始治疗-基础胰岛素治疗,血糖监测方案：主要检测早餐前血糖（空腹血糖），每
7、日一次。如有低血糖表现可随时测血糖。 如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可检测夜间血糖（0-3AM） 胰岛素调整方案：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，至空腹血糖达标（见表1）。,起始治疗的胰岛素剂量调整,表1：口服降糖药+睡前基础胰岛素,起始治疗,2、预混胰岛素 概念和适应症： 生活方式干预+一种或多种口服降糖药的情况下血糖仍然控制不佳（HbA1c7%)的情况下，可加用预混胰岛素，但须停用胰岛素促泌剂,各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,常规胰岛素,NPH（中效低精蛋白锌胰岛素 ）,2
8、4,0,相对胰岛素作用,时间（小时）,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,NPH（中效低精蛋白锌胰岛素 ）,速效胰岛素,24,0,相对胰岛素作用,时间（小时）,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,起始治疗-预混胰岛素治疗,方案： 起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日左右 按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前 血糖监测方案： 主要监测早餐前和晚餐前血糖。在起始胰岛素治疗阶段不需监测餐后血糖 如有低血糖表现可随时测血糖,预混胰岛素注射和血糖监测点,70/30 Aspart,血浆胰岛素（M）,Luzio S , et al, Diabeto
9、logia. 2006 Jun;49(6):1163-8,起始治疗-预混胰岛素治疗,胰岛素调整方案： 根据早餐前血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量 每3-4天调整一次，每次调整的剂量根据血糖水平在1-4单位，直到血糖达标（表2）,起始治疗-预混胰岛素的调整,表2,基础 + 追加餐时胰岛素治疗,适应症和概念： 如果空腹血糖控制基本达标,但HbA1c7%，检查午餐、晚餐前和睡前血糖水平升高者，根据情况加用第2针胰岛素,基础 + 追加餐时胰岛素治疗,方案： 睡前中效/长效胰岛素 + 任一餐时短效或速效胰岛素 血糖监测方案 检测空腹血糖和注射餐时胰岛素后下一餐前血糖 如有低血
10、糖表现可随时测血糖,4:00,25,50,75,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素水平 (U/mL),时间,8:00,基础胰岛素+早餐追加注射和血糖监测点,4:00,25,50,75,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素水平 (U/mL),时间,8:00,基础胰岛素+午餐餐时注射和血糖监测点,4:00,25,50,75,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素水平 (U/mL),时间,8:00,基础胰岛素+晚餐追加胰岛
11、素注射和血糖监测点,基础 + 追加餐时胰岛素治疗,胰岛素调整方案： 睡前中效或长效胰岛素的调整方案同表1 餐前胰岛素一般首剂给予4U，根据下次餐前血糖的水平调整上一餐餐前胰岛素剂量（表3）,基础 + 追加餐时胰岛素治疗,表3,强化治疗方案,概念和适应症： 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后血糖控制不达标（HbA1c7%）者； 需要进餐时间灵活的患者； 基础 + 追加一次餐时胰岛素治疗血糖控制仍未达标（HbA1c7%）的患者； 在预混胰岛素治疗的基础上血糖控制仍未达标（HbA1c7%）或反复出现低血糖者。,强化治疗方案,方案： 三餐前短效/速效胰岛素 + 睡前中效/长效胰岛素 血糖监测方案： 监测
12、三餐前、睡前血糖。 如有低血糖表现可随时测血糖,4:00,25,50,75,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素水平 (U/mL),时间,8:00,基础胰岛素+餐时胰岛素注射和血糖监测点,20:00,20:00,强化治疗方案,胰岛素调整方案： 根据空腹（早餐前）血糖调整睡前中效/长效胰岛素用量（参考表1），根据午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平调整三餐前的胰岛素用量（参考表3）。 餐前胰岛素一般首剂给予4U，根据下次餐前血糖的水平调整上一餐餐前胰岛素剂量。 一般先对最高餐前血糖值进行调整，每3-5天调整一次，每次调整1-2个注射点，根据
13、血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到4点血糖达标。,强化治疗方案,表4 基础胰岛素+三餐前胰岛素,胰岛素治疗方案的优化和方案转换,优化： 基线HbA1c8% 的患者在原胰岛素治疗的方案上，通过血糖检测发现血糖控制的不足之处并据此调整胰岛素的剂量来提高血糖的控制水平 方案转换： 研究开始后三个月查HbA1c，如不达标（HbA1仍7.0%），则可按照以下顺序进行方案转换，每个方案的试用时间为三个月，如HbA1c控制达标则可停留在原方案,如已经转换为基础胰岛素+三餐前胰岛素治疗方案，则在此方案的基础上进行在自我血糖监测基础上的精细调节，包括监测餐后两小时血糖并在此基础上采取措施改进餐后血糖的控制
14、， 胰岛素泵治疗也可以改进血糖的控制， 可转诊至专科医院进行,基础胰岛素治疗 基础 + 追加餐时胰岛素治疗 基础胰岛素 + 三餐前胰岛素治疗 预混胰岛素治疗人胰岛素类似物预混制剂治疗 基础胰岛素 + 三餐前胰岛素治疗 基础 + 追加餐时胰岛素治疗 基础胰岛素 + 三餐前胰岛素治疗（或优化）,胰岛素治疗方案间的转换,人胰岛素介绍,常规重组人胰岛素注射液（R）,成份：常规重组人胰岛素,精蛋白重组人胰岛素注射液（N）,成份：精蛋白重组人胰岛素,30/70混合重组人胰岛素注射液（30R）,成份：30%常规重组人胰岛素 70%精蛋白重组人胰岛素,50/50混合重组人胰岛素注射液（50R）,成份：50%常规重组人胰岛素 50%精蛋白重组人胰岛素,谢谢！,
