病历书写基本规范33课件

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1、,病历书写基本规范,医教部 冯鲜妮,第一章 基本要求 （110条）,第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 （1115条）,第三章 住院病历书写内容及要求 （1630条）,第四章 打印病历内容及要求 （3133条）,第五章 其他 （3438条）,包括门（急）诊病历,第一章 基本要求,第一条,病历,住院病历,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,护理等医疗活动,治疗,诊断,辅助检查,查体,第二条,是指医务人员通过,问诊,获得有关资料，并进行归纳、分析、整理,形成医疗活动记录的行为,病历书写,病历书写应当,第三条,客观,真实,准确,及时,完整,规范,第四条,蓝

2、黑墨水,碳素墨水,蓝或黑色油水的圆珠笔,符合病历保存的要求,病历书写,应当使用,可以使用,应当,需复写的病历资料,计算机打印的病历,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第五条,病历书写应当使用,通用的外文缩写,中文,规范使用医学术语,第六条,病历书写应,字迹清晰,文字工整,表述准确,语句通顺,标点正确,第七条,病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务

3、人员审阅、修改并签名。,第八条,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。,进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,第九条,17:15,5:15PM,旧,新,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。,第十条,应当由其法定代理人签字,患者不具备完全民事行为能力,患者因病无法签字,应当由其授权的人员签字,为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字,应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。,

4、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，,病历记录、,第十一条,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求,门（急）诊病历内容包括,门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、,化验单（检验报告）、,医学影像检查资料等。,第十二条,门（急）诊病历首页内容应当包括,门诊手册封面内容应当包括,出生年月日,婚姻状况,民族,职业,工作单位,住址,姓名,性别,药物过敏史等,姓名,性别,年龄,工作单位,住址,药物过敏史等,第十三条,门（急）诊病历记录,初诊病历记录,复诊病历记录,初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、

5、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。,复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,第十四条,门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,第十五条,是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。,急诊留观记录,抢救危重患者时，应当书写抢救记录。,门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,住院病历内容包括,第三章 住院病历书写内容

6、及要求,第十六条,住院病案首页,入院记录,手术同意书,病程记录,特殊检查（特殊治疗）同意书,麻醉同意书,输血治疗知情同意书,医嘱单,病危（重）通知书,辅助检查报告单,体温单,医学 影像检查资料,病理资料等,经治医师,第十七条,入院记录,归纳分析书写而成,患者入院后,问诊、查体、辅助检查,获得有关资料,可分为,入院记录,再次或多次入院记录,24 小 时 内 入 出 院 记 录,24 小 时 内 入 院 死 亡 记 录,应当于患者入院后24小时内完成,应当于患者出院后24小时内完成,应当于患者死亡后24小时内完成,第十八条,入院记录的要求及内容： （一）患者一般情况 （二）主诉 （三）现病史 （四

7、）既往史 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史 （六）体格检查 （七）专科情况 （八）辅助检查 （九）初步诊断 （十）书写入院记录的医师签名,（一）患者一般情况包括：,姓名,性别,年龄,民族,婚姻状况,出生地,职业,入院时间,记录时间,病史陈述者,促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。,（二）主诉是指,症状,部位,时间,（三）现病史是指,患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况 ，应当按时间顺序书写。,内容包括,发病情况,主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状,发病后诊疗经过及结果,睡眠和饮食等一般情况的变化,与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等,1.发病情况：记录发病的时间、地点、起

8、病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。,2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。,3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。,5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,（四）既往史是指,患者过去的健康和疾病情况。

9、,内容包括,既往一般健康状况,疾病史,传染病史,预防接种史,手术外伤史,输血史,食物或药物过敏史等,（五）个人史，婚育史、月经史，家族史,1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。,3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。,体温,脊柱,四肢,神经系统等,

10、头部及其器官,颈部,胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）,腹部（肝、脾等）,直肠肛门,外生殖器,内容包括,血压,脉搏,呼吸,一般情况,皮肤,全身浅表淋巴结,粘膜,（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。,入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。,（八）辅助检查指,应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。,（九）初步诊断是指,再次或多次入院记录,第十九条,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及

11、内容基本同入院记录。,主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。,第二十条,内容包括,年龄,职业,入院时间,出院时间,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,出院情况,出院诊断,出院医嘱,医师签名,患者姓名,性别,患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。,第二十一条,内容包括,年龄,职业,入院时间,死亡时间,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过（抢救经过）,死亡原因,死亡诊断,医师签名,患者姓名,性别,第二十二条,病程记录

12、,是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。,患者的病情变化情况,医师分析讨论意见,重要的辅助检查结果及临床意义,所采取的诊疗措施及效果,上级医师查房意见,医嘱更改及理由,会诊意见,向患者及其近亲属告知的重要事项,内 容 包 括,病程记录的要求及内容：,（一）首次病程记录 （二）日常病程记录 （三）上级医师查房记录 （四）疑难病例讨论记录 （五）交（接）班记录 （六）转科记录 （七）阶段小结 （八）抢救记录 （九）有创诊疗操作记录 （十）会诊记录 （十一）术前小结 （十二）术前讨论记录,（十三）麻醉术前访视记录 （十四）麻醉记录 （十五）手术记录 （十六）手术安全核查记录 （

13、十七）手术清点记录 （十八）术后首次病程记录 （十九）麻醉术后访视记录 （二十）出院记录 （二十一）死亡记录 （二十二）死亡病例讨论记录 （二十三）病重（病危）患者护理记录,是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。,（一）首次病程记录,内 容 包 括,病例特点,拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断),诊疗计划,1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；

14、并对下一步诊治措施进行分析。,3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,（二）日常病程记录是指,对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。,书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。,对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,对病重患者,对病情稳定的患者,每天至少1次，记录时间应当具体到分钟,至少2天记录一次病程记录,至少3天记录一次病程记录,上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。,主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 内容包

15、括 查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等,（三）上级医师查房记录是指,主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。 内容包括 查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等,科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。,（四）疑难病例讨论记录是指,内容包括,讨论日期,主持人,参加人员姓名及专业技术职务,具体讨论意见及主持人小结意见,患者经治医

16、师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。,（五）交（接）班记录是指,接班记录,应当由接班医师于接班后24小时内完成,交班记录,应当在交班前由交班医师书写完成,内容包括,入院日期,交班或接班日期,患者姓名、性别、年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,交班注意事项或接班诊疗计划,医师签名,患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。,内容包括 入院日期 转出或转入日期 转出、转入科室 患者姓名、性别、年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项或转入诊疗计划 医师签名,由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。,包括,由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；,（六）转科记录是指,转出记录,转入记录,患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。,交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结,（七