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1、机械通气在COPD病人 中的应用及护理,天长市中医院,目 录,病 例,患者，男，74岁，因“COPD急性发作、2型呼吸衰竭”急诊收治入院。 体格检查：T：38.0，脉搏：130次/分，微弱呼吸，血压130/80mmHg.患者神志不清，面色及四肢末端明显紫绀，呼吸极度困难 急查血气示： PH 值：7.12，PaO2:50mmHg,PaCO2:118mmHg.立即行气管插管并接呼吸机辅助呼吸，请问如何设置呼吸机模式和参数？（体重：70kg),COPD相关基本概念,COPD相关基本知识,当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。 患病率和死亡率高,C
2、OPD相关基本知识,COPD急性发作（AECOPD）的定义： 呼吸困难加重 痰量增多 痰液变脓 有时会出现发热、胸闷、喘息等症状,COPD相关基本知识,AECOPD常见诱发因素： 支气管-肺部感染最常见 大气污染 肺栓塞 肺不张 胸腔积液 气胸 左心功能不全等,COPD相关基本知识,呼吸衰竭简称呼衰，是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。分为低氧血症型 （1型）呼衰和伴有低氧血症的高碳酸血症型 （2型）呼衰。,COPD相关基本知识,AECOPD发生呼吸衰竭
3、的机制： COPD急性加重时，氧耗量和呼吸负荷显著增加，超过呼吸肌自身的代偿能力使其不能维持有效的肺泡通气，从而造成缺氧及CO2潴留，严重者发生呼吸衰竭。,COPD相关基本知识,低氧血症与缺氧的区别 低氧血症：是指血氧含量降低。 缺氧：是指因氧供减少、氧耗增加或利用氧障碍引起细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程。可分为四种类型： 低张性缺氧 血液性缺氧 循环性缺氧 组织性缺氧,COPD相关基本知识,推荐应用NPPV： 1、病情较轻（动脉血PH值大于7.35，PaCO2大于45mmHg）的患者 2、出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25动脉血pH值7.35）及明显呼吸困难的AECOPD患者
4、3、出现严重呼吸性酸中毒（动脉血pH值7.25)患者，可在严密观察的前提下短时间（1-2小时）试用 4、有创正压通气条件不具备或患者及（或）家属拒绝有创正压通气时,COPD相关基本知识,AECOPD进行IPPV的适应症： 1、危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2小于200mmHg） 2、PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（动脉血PH值小于等于7.2） 3、严重的神志障碍 4、严重的呼吸窘迫症状 5、血流动力学不稳定 6、气道分泌物多且引流障碍 7、NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者,COPD相关基本知识,AECOPD行IPPV时应首选经口气管插管建立人工气道。 尽量避免气管切
5、开,机械通气临床应用指南（2008年）,COPD相关基本知识,IPPV治疗AECOPD患者时，应如何选择通气模式？,机械通气相关基本知识,机械通气相关基本知识,自主呼吸的过程：压力和容量的变化,膈肌和肋间肌收缩,胸内容积变大,胸膜内压变负,肺扩张,肺内压变负,外界空气流（压）入肺中,机械通气相关基本知识,被动呼气,主动吸气,机械通气相关基本知识,机械通气原理 呼吸机设计原理 就是根据人体主动性吸气和被动性呼气的过程应用机械方式完成人工通气。目前主要采用呼吸道直接加压法，即在呼吸道开口处直接施加正压（超过肺泡压），使气流强制进入肺泡内，形成吸气。然后去掉施加压力，使呼吸道开口处转为大气压（小于肺
6、泡压），则肺泡气排出体外，形成呼气。,机械通气相关基本知识,什么是呼吸机？ 呼吸机电子打气筒,机械通气相关基本知识,机械通气相关基本知识,呼吸机组成 1、主机：由控制和监测单元以及内部气路结构组成 2、气源：氧气、压缩空气 3、辅助装置：湿化器和雾化器、管道固定架 4、管道系统 5、支持设备：负压吸引装置、血气分析仪等,机械通气相关基本知识,呼吸机面板 VCV：容量控制通气 PCV：压力控制通气 A/C:辅助/控制 SIMV：同步间歇指令通气 SPONT：自主呼吸 PSV：压力支持,机械通气相关基本知识,常用参数设置 原则：兼顾呼吸和循环 参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比，气道压力，吸
7、气峰流速及吸入氧浓度 潮气量（VT）：成人812ml/Kg 呼吸频率：一般为1220次/分； 吸/呼比（I/E）：通常1：1.52左右,机械通气相关基本知识,常用参数设置 峰值流量（速）：有自主呼吸 4060L/min。 触发敏感度：设定病人带动呼吸机所需要产生的负值压。 1）压力触发：0.52cmH2O 2）流量触发：25L/min 吸入氧浓度（FiO2）：原则：用最低的氧浓度，维持PaO2在6080mmHg。,机械通气相关基本知识,报警参数的设定 分钟通气量过高或过低报警：或预计值的10%。 潮气量过高或过低报警：或预计值的10%。 呼吸频率过高报警：预计值48次/分。 气道高压报警：不宜
8、超过45mmH2O 气道低压报警：86 mmH2O 无自主呼吸报警：10秒。提示呼吸机在10秒未测到病人呼吸，同时救命通气被启动。,机械通气相关基本知识,平均气道压（MAP）：为数个周期中气道压的平均值。与影响气道峰压的因素及吸气时间长短有关。其大小直接与对心血管系统的影响有关。增大会引起心脏回流及输出减少。尽量低于25cmH2O 气道压力：呼吸过程中气道的动态压力,机械通气相关基本知识,气道阻力:患者气道产生的阻力 气道峰压（PIP）：用于克服胸肺粘滞阻力和弹性阻力。呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高。当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP，与吸气流速、潮气量、气道阻力、胸肺顺应性和呼气末
9、正压有关。最好限制在35-40cmH2O以内，以减少气压伤。,机械通气相关基本知识,吸气平台压（IPP）：用于克服胸肺弹性阻力。在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台。反映了机械通气时肺泡承受的最大压力，并决定肺泡的扩张程度，是引起气压伤的直接原因。若吸入气体在体内有足够的平衡时间，可反映肺泡压。IPP反映肺部顺应性，IPP增大反映肺部顺应性变差。正常值为5-13cmH2O，IPP尽量小于35cmH2O,机械通气相关基本知识,机械通气参数调节方法 1.使用容量控制通气，维持I：E1：4 2.采用高吸气流速，保证充足呼气时间，避免产生auto
10、-PEEP 3.为使auto-PEEP降至最低，可采用降低分钟通气量、容许性高碳酸血症策略 4.适当加用低于auto-PEEP的外源性PEEP可降低呼吸功 5.尽量维持平台压低于35cmH2O 6.机械通气初期短期使用镇静剂或肌松剂能预防气压伤的发生,气道阻塞性疾病的机械通气指南,机械通气相关基本知识,机械通气指南（2008年）,机械通气参数调节方法,COPD病人行有创机械通气的监护与护理,机械通气的监护及护理,病人的观察及护理 呼吸机的监测 鼻饲的护理 撤机的护理 气管插管拔除的护理,病人的观察和护理,病人的观察和护理,一般生命体征的监护 T、P、R、BP、皮肤、神志变化及尿量，并做好记录,
11、病人的观察和护理,胸部体征 机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应对称、强弱相等 （插管深度、固定情况、气囊充盈情况）,病人的观察和护理,RR、VT、MV的监测 机械通气过程中应密切注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步,病人的观察和护理,监测SPO2 动脉血气监测：是判断通气和氧合情况的主要依据 护理记录单：插管时间、插管途径、深度、吸出痰液的色质量,呼吸机监测,呼吸机监测,密切观察呼吸机的正常运转和各项指标 注意呼吸机的报警，如有报警，应迅速查明原因及时排除故障 如故障不能排除，首先应断开呼吸机，如病人无自主呼吸，应使用简易呼吸囊,鼻饲的护理,鼻饲的护理,抬高床头 每次鼻饲前应检查气囊的
12、压力 鼻饲前抽吸胃液 采用间断、持续鼻饲法,机械通气撤机的护理,撤机的护理,掌握撤机指征： 1、引起呼衰的诱发因素得到有效控制 2、患者神志清楚，可主动配合 3、患者自主呼吸恢复，有张口和咳嗽的能力 4、通气和氧合功能良好-动脉血气分析 5、血流动力学稳定，未使用升压药或升压药剂量较小,撤机的护理,撤机方法： 降低部分通气支持模式的支持力度，直至过渡到完全自主呼吸,撤机的护理,做好病人的心理护理 在撤机过程中，鼓励病人多做自主呼吸，锻炼呼吸肌，增强自信心。 语言、非语言的交流,气管插管拔除的护理,气管插管拔除的护理,用物的准备 彻底清除气管及口腔分泌物 拔管前充分给氧 拔管动作轻柔快捷 拔管后
13、密切观察病人有无喉头水肿等喉梗阻的表现，包括异常喘鸣音、呼吸困难、循环不稳定等，及时通知医生处理 保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物,有创-无创序贯通气,COPD患者到了PIC窗时间后，患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离有创通气，继之无创通气，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少VAP，改善病人预后。,有创-无创序贯通气,何谓“PIC窗”？ 在IPPV5-7天时，支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、X线胸片上支气管-肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为肺部
14、感染控制窗。,保持呼吸道通畅,重点气道分泌物的清除,吸痰操作技术,吸痰操作技术,评估病人是否需要气管内吸痰。 时机包括： 1、听诊呼吸音粗糙，有痰鸣音 2、咳嗽 3、PaO2,SpO2降低 4、呼吸频率加快 5、呼吸机气道高压报警 6、翻身前 7、主诉 8、进食前,吸痰操作技术,充分评估病人 吸痰前给予吸纯氧2-3分钟，观察SpO2 根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液 检查吸引负压，检查吸痰管有效期及包装 右手带无菌手套持吸痰管保持无菌 开放气道，迅速并轻轻地插入直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间10-15秒，同时观察生命体征及痰液性质、量、颜色。 吸痰后再给予2-3分钟纯氧或根据病人情况逐
15、渐将吸入氧浓度调回至原参数 用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，扔入医用垃圾 听呼吸音，观察患者有无不良反应 洗手并记录,吸痰操作技术,吸痰操作视频,病 例,模式：1、容量控制下的A/C模式 2、待自主呼吸恢复以后转为SIMV+PSV 参数：VT：500ml f:18-20次/分 FiO2:45% PEEP:5-6cmH2O I/E:1:3-4 流量触发：1-3L/分 呼气触发灵敏度数值调大50%，延长呼气时间,小 结,呼吸支持技术是治疗AECOPD必不可少的手段，其主要作用是提供生命支持，为原发病的治疗争取时间。病情观察及精心护理是我们义不容辞的责任与义务，掌握专科操作技术，更好的为病人服务。,Thank You !,请给予批评与指正！,
