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1、,胃癌术中无瘤技术,胃癌的发病情况,全球胃癌的发病率和死亡率近70年有显著降低 1930年美国癌症相关死亡率中，胃癌（M/1st，FM/3rd） 死亡率男性从285.0，女性272.3/10万 2006年 22,710 新发病例, 11,780死亡率 日本，中国等亚洲国家较高，欧美发病率较低 近端胃癌 发病率增高 欧美进展期胃癌比率较高，日本早期胃癌比率较高，5-yrs生存率20% vs 70%,腹主动脉旁淋巴结清除术 胰腺、脾脏联合切除术 联合胰头十二指肠切除术,胃癌外科治疗的现状,经内镜黏膜切除术(EMR) 胃癌的微创治疗 腹腔镜下胃癌局部切除术 腹腔镜下胃癌根治术 保留功能的微创手术,胃
2、癌的标准根治术 D2根治术,新辅助化疗, 术中加热腹腔灌注化疗,辅助放化疗,?,胃癌扩大根治术,胃癌外科治疗的发展,近30年胃癌诊治方面的进展主要由日本引领，其他西方研究中心参与,术前诊断分期的发展 胃镜定位活检，超声内镜(T,N分期) 多层螺旋CT(MSCT)评估局部病灶及远处情况 MRI，PET-CT 手术技术的创新：缩小手术(EMR,LADG等) D2标准根治，扩大手术 治疗模式的演变：新辅助化疗、术中腹腔内温 热化疗,多学科综合治疗,Gastric Cancer (2005) 8: 6470,5,胃癌术后复发概况,EGC的总体复发率： 1.513.7% AGC的总体复发率： 5070,
3、胃癌预后-5年生存率, 15 lymph nodes resected,Cancer 2000, 88:921-32,胃癌根治术后复发转移情况,Kimmie Ng et al, The Cancer journal, June 2007,8,14,000例,Yonemura Y. et al. Cancer Detect Prev 1998;22(2):139-46.,14000例胃癌术后复发的总体情况,多学科讨论制定治疗方案,相关机构和科室的人员应该共同对患者的详细病史资料进行分析，这应成为常规。经常性的会议（每周1次或2周1次）很有帮助。 在进行充分的分期后才能确定最佳的长期治疗策略，最理
4、想的状况是在还未进行任何治疗之前就确定。 在做出合理的治疗决策时，对准确的临床数据联合分析比阅读会诊报告更有用。 将多学科专家小组对单个患者提出的统一建议整理成简要文件，对治疗是有帮助的。 多学科专家小组提出的建议对负责特定患者诊治的全体医师都有参考价值。 对接受完治疗后的部分患者的情况进行再次介绍，对整个治疗队伍来说，是另外一种有效的教育方法。 在多学科会议期间，定期对相关文献进行正式复习，是对整个治疗小组的一种高效教育方法。,无瘤技术,1954年由COLE提出 定义 在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落 种植和播散而采取的一系列措施，其目的一是防止癌细胞沿血道和淋巴道扩散，二是防
5、止癌细胞种植。 严格的无瘤技术可以最大程度地减少或防止癌细胞的医源性播散，对于保证手术的成功至关重要。,无瘤原则,肿瘤的不可挤压性原则； 锐性解剖原则； 隔离肿瘤原则； 整块切除原则； 减少术中扩散机会原则； 减少癌细胞污染原则。,腹腔播散原因,肿瘤浸及浆膜面； 胃肠道蠕动； 手术中的触碰探查； 腹膜暴露损伤 术中血液淋巴液流出并滞留腹腔； 癌细胞分泌的CEA等可促进脱落癌细胞与腹膜粘附。,减少医源性播散,手术前； 手术中： 1：坚持无瘤原则； 2：尽量缩短腹膜暴露时间； 3：避免粗暴操作； 4：减少腹膜损伤； 5：防止血液淋巴液流入腹腔； 6：持续热灌注化疗。,切口,手术切口设计适当， 以能
6、充分暴露手术野为原则； 光线要柔和；,切除前探查及准备,探查由远及近 顺序：盆腔-腹主动脉周围-脾门-胰尾 -肠系膜根部-肝脏 肿瘤探查：轻柔细致，避免挤压和反复检查； 了解肿瘤部位-浆膜面-大小-边缘 -活动度-胃周淋巴结 决定手术方法 癌肿区浆膜面以医用胶覆盖 缝扎回流静脉和淋巴管,临床研究,胃癌70例 探查16例腹腔冲洗液阳性 创面胶组术后腹腔冲洗液1/27（3.7%）阳性 纱布覆盖组术后腹腔冲洗液8/27（29.6%）阳性,扩大淋巴结清扫争论,是否能提高生存率？ 还是仅仅提高分期特异性生存率，分期移动现象？ 国内有部分研究中心支持D3/D3+，广州为代表 日本大部分学者支持D3/D3+
7、，尽管随机对照试验结果阴性 欧洲仅意大利部分中心支持，美国仅D0/D1,扩大淋巴结清扫争论,国内资料认为扩大淋巴结清扫(D3，D3+)与D2比较，手术风险无显著差异，可提高患者的生存期。 海外RCT仅台湾wu等支持D3，日本最近两项在NEJM上的RCT结果均不支持扩大淋巴结清扫,腹腔热灌注化疗,将含化疗药物的液体加热到一定温度后灌注到患者腹腔内，预防腹腔肿瘤术后的亚临床病灶，治疗恶性腹腔积液。 温度、时间、容量、药物,CHPP的作用机理, 机械冲洗清除腹腔的亚临床病灶 大容量热化疗增加化疗药物渗透的面积、深度 热化疗增敏，提高热疗、化疗的疗效 抗癌药经门V系统吸收回流入肝（40倍） 预防肝转移
8、癌的发生 应用善得定可促进药进入腹腔区域淋巴组织 应用等渗糖作灌注液可促进化疗药的吸收 全身毒性作用小,CHPP的作用机理,CHPP越来越受到重视，近年来国内外出现了大量的研究报道。 主要以侵犯浆膜的进展期胃癌、大肠癌、卵巢癌、腹膜假性黏液瘤、恶性腹水等容易出现腹腔种植转移的病、症为代表。,腹腔化疗目前强调,术后腹腔化疗干预的机会窗理论 术后早期残留癌细胞的增殖活跃 温热与化疗的协同作用 时间依赖性化疗药物的缓释理论,44,控温 0.16，超微过滤15U， 多重保护 2009年11月SFDA批准的三类设备 目前实际： 0.05,主要技术参数：国际领先,BR-TRG-I型热灌注治疗系统,崔书中等
9、. 中华生物医学工程杂志2009；15（6）：343-346.,腹 腔 灌 注 管 放 置 方 法,期望,探查后更换手套； 标本切除后更换手套及所有器械； 关腹前更换手套，冲洗切口。,新辅助化疗,新辅助化疗 可切除的胃癌，先化疗三次，术后再化疗三次效果=辅助化疗六次（MAGIC试验，ECF方案） 局部进展期胃癌，先化疗降期后手术 化疗的疗程？方案？手术的时机？能否提高生存率？,治疗模式的演变,仅靠手术切除手术与化疗、放疗联合的多学科综合治疗,新辅助化疗的优点,病人的耐受性好，可顺利完成预定疗程 术前杀灭微小转移灶 降期 增加手术切除率，减少术中转移 考察药物敏感性，为术后选择药物提供依据,新辅助化疗的疗效,可手术病人的疗效：降期，提高切除率和延长生存期 不可手术病人的疗效：降期，提高切除率和延长生存期,新辅助化疗存在的问题,治疗前分期不准导致疗效评估紊乱，预后估判错误及过度治疗等 尚无明确的一，二线方案 化疗不敏感（局部进展，远处转移）可能延误手术时机。 安全性及可操作性（化疗的副作用对手术顺利实施的影响等） 疗效评估:临床评估（影像，内镜，腹腔镜及PET-CT) 病理评估（滞后）,谢谢,
