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1、急性腹痛的诊断和处理 Diagnosis and Treatment of Acute Abdominal Pain,复旦大学附属金山医院 普外科,病例,男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热 既往：高血压病史5年 体检：痛苦貌，Bp140/106mmHg，P90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及，腹水征（-），肝浊音界存在，肠鸣音稍弱,诊断？,概
2、述,急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病 常出现拖延诊断，不恰当的检查或治疗，造成贻误病情,外科 or not？,急诊手术？,急性腹痛常见腹部原因,急性腹痛常见腹部外原因,一般原则,首先警惕、排除危重型急性腹痛： 急性心肌梗死、 急性重症胰腺炎、 急性梗阻性化脓性胆管炎、 绞窄性肠梗阻、 脏器破裂/穿孔/出血、 腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、肠系膜缺血等） 对育龄妇女，要警惕异位妊娠破裂 多考虑常见病，再分
3、析其它少见原因,诊断要点,详细的病史采集 仔细的全身体检 良好的诊断思路 合理的辅助检查 必要的动态观察,病史采集,年龄、性别、婚否、职业、月经史（女） 既往史和起病诱因 症状发生的时间顺序 腹痛的部位 腹痛的性质与强度 加重或减轻的因素 伴随症状,体格检查,最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无休克、脱水的征象 注意病人的姿势、表情 注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块 触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛及肌紧张的部位、范围和程度 叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变 听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失、
4、有无振水音等 必要时，行直肠指检,高位征象（一）,体温 体温升高常常提示患者存在感染 有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重,高位征象（二）,休克 休克的出血提示病情危重 由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收等原因都可导致休克的发生 需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态的观察患者的生命体征 发现愈早，预后愈好,高位征象（三）,腹膜炎 外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志 体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和肌紧
5、张 压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而已原发病灶部位最为显著。而肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而轻重不一 对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81%，特异性为50%；对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为63%-76%，特异性为56%-69%,高位征象（四）,腹胀 不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象 腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引起,辅助检查,三大常规，尤其是血常规 肝功能 血尿淀粉酶 尿HCG（育龄女性） X线检查，尤其是腹部立位平片 EKG（高危人群） B超 CT、CTA 诊断性腹腔穿刺 内镜、腹腔镜等,诊断思路,定性诊断 是外科还是内科疾病引起的急性腹痛？ 定位诊断
6、是哪个脏器病变引起的急性腹痛？ 定因诊断 是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？,定性诊断,定位诊断,定因诊断,感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高 穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征、腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等、化验血白细胞计数高，超声、X线和CT等检查，诊断可以确立,定因诊断,梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧
7、，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声、X线和CT检查可作出诊断 血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断,注意的原则,关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现,高危人群（一）,老年患者 对疼痛敏感性低、反应差 容易发生心脏、血管相关的疾病 基础疾病较多，与腹痛相影响、相互混淆,高危人群（二）,妊
8、娠期患者 与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症 与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化,高危人群（三）,免疫力低下的患者（包括艾滋病患者） 小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明细脱水 可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔 可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻 可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患 某些抗病毒药物可产生致命性胰腺炎,病例,男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热
9、 既往：高血压病史5年 体检：痛苦貌，Bp140/106mmHg，P90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及，腹水征（-），肝浊音界存在，肠鸣音稍弱,病例,辅助检查 血常规：WBC10.5*109/L,N%78.1% 血清淀粉酶、心肌酶谱、电解质、血糖正常 血BUN15umol/L,Cr189umol/L 腹部立位平片：肠管明显扩张，未见气液平 心电图：左室高电压，T波变化,病例,诊断思路 定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血象轻度增高-内科？外科？ 定位：中上腹-胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？ 定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，“症状体征不符”-腹部血管性疾病？ 结合老年患者，有高血压基础疾病，在排除急性胰腺炎，急性心肌梗塞等基础上，需排除腹部血管疾病,病例,CTA,诊断：降主动脉夹层动脉瘤,病例,注意的原则 关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症 采样“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症 尽可能“一元论”，用一种疾病解释所有出现的症状和体征,
