《强化降压对糖尿病的重要意义——优化联合降压治疗课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《强化降压对糖尿病的重要意义——优化联合降压治疗课件（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、强化降压对糖尿病的重要意义 优化联合降压治疗,全球糖尿病患者数排名,预计2030年我国糖尿病患者将超过42,300,000人,SARAH WILD, Global Prevalence of Diabetes，Diabetes Care 2004;27:10471053,糖尿病（Mio）,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,印度,中国,美国,印尼,日本,巴基斯坦,2000年,2030年,高血压是我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的并发症,患病率（）,中国糖尿病防治指南,34.2,17.1,12.6,5.2,0,5,10,15,20,25,30,35,40,高血压,
2、心血管疾病,脑血管疾病,下肢血管病,2001年中国T2DM住院患者调查,血压升高 糖尿病患者心血管死亡风险随之升高,Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.,糖尿病和高血压对血管病变的影响,1.Fong DS et al.,Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99-S102 2.Molitch ME et al.,Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94-S98 3.Kannel WB et al.,Am Heart J 1990;120:672-676,4.Gray RP 26(
3、Suppl.1):S78-S79,强化降糖与强化降压，孰轻孰重,从临床研究结果来看降糖与降压孰轻孰重,ADVANCE 研究： ACTION IN DIABETES AND VASCULAR DISEASES: PRETERAX AND DIAMICON MR CONTROLLED EVALUATION,ADVANCE 组间血压变化,Lancet 2007;370:829-40, 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p0.001, 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p0.001,DBP,SBP,安慰剂,强化降压组,平均血压 (mmHg),65,75,85,9
4、5,105,115,125,135,145,155,165,随访 (月),R,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,基线BP = 145/81 mm Hg,11140例2型糖尿病患者,强化降压治疗患者心血管事件风险降低,心血管死亡,第68届ADA年会（ 2008.6.6）,强化降糖方案可显著减少微血管病变事件， 但不减少大血管事件,主要复合终点 大血管事件 微血管事件 新发或恶化的肾病 大量蛋白尿 二级终点 心血管死亡,有利于 基础的强化治疗组 （n=5571）,有利于 标准治疗组 （n=5569）,相对 危险 下降,P,10% P=0.013 6% P=0.32 14%
5、P=0.014 21% P=0.006 30% P0.001 12% P=0.12,0.5 1.0 2.0,危险比,ADVANCE 研究启示,强调了严格血糖控制对减少微血管并发症的重要性 强化降压治疗显著降低糖尿病患者心血管事件风险 强化降糖对主要大血管事件并不具有统计学意义的影响,ACCORD 研究： ACTION TO CONTROL CARDIOVASCULAR RISK IN DIABETES,糖尿病患者心血管风险控制随机对照临床研究,ACCORD 研究设计,10,251 例2型糖尿病患者 22 析因设计,降脂研究:全部患者使用他汀进行调脂治疗, 随后随机分为强化与标准治疗组,NHLB
6、I and ACCORD Study Web sites. Available at: www.accordtrial.org/public/purpose.cfm.,A1C目标值,SBP目标值,强化降糖,标准降糖,6%,7.07.9%,120 mmHg,140 mmHg,强化降压,标准降压,强化治疗组患者主要终点事件呈下降趋势,主要终点事件：非致死性心梗，非致死性卒中，心血管死亡,NEJM 2008；358（24），25452559,HR: 0.90 (0.78-1.05) P=0.16,主要终点事件,标准治疗,强化治疗,发生率（%）,随访（年）,强化降糖组患者死亡率反而增加,NEJM 20
7、08；358（24），25452559,标准治疗,强化治疗,全因死亡,死亡率（%）,随访（年）,强化降糖治疗的部分提前中止 （2008年6月12日发表）,计划为期5.6年，但平均进行3.5年 强化降糖组死亡257例，标准降糖组死亡203例，即 强化降糖死亡危险增加22% 强化降糖组与标准降糖组相比，心血管死亡多41例，心血管死亡率高35% 强化降糖组死亡率较高的原因仍不清楚,但与低血糖或任何药物单用/联用无关,ACCORD 研究带来的思考,强化降压治疗研究依然继续，期待降压结果的公布,2008年EASD年会UKPDS 10年分析公布,1997-2002血压比较,Holman RR et al.
8、 N Engl J Med 2008;available at: http:/www.nejm.org.,强化降压组相对风险比较 19771997 vs 19972007,血压控制的差异与糖尿病患者各项风险事件的减少密切相关,UKPDS后续研究结论 心血管事件风险的降低源自血压的降低,积极降压治疗能够显著降低糖尿病患者心血管事件风险 UKPDS后续研究提示：持续的积极血压控制为糖尿病患者带来持续的心血管保护,对糖尿病患者，必须持续严格控制血压,小 结,高血压是我国糖尿病患者发病率/死亡率最高，危害最大的并发症 糖尿病与高血压互为危险因素，导致患者心血管风险成倍增加 积极降糖治疗显著减少心血管事
9、件，但其标准仍需进一步探讨 积极降压治疗使糖尿病患者心血管风险显著降低，患者持续获益,如何为糖尿病高血压患者选择优化降压方案？ 从指南、药物的特性、适应证考虑,降压治疗血压目标,130/80 mmHg,Mean number of antihypertensive agents required to achieve target BP (130/80mmHg),Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis 2000;36:64661,INSIGHT ALLHAT IDNT RENAAL UKPDS ABCD HOT AASK,1 2 3 4,高危患者不同联合方案的用药量
10、,为了控制血压严格达标，糖尿病患者通常需要联合使用多种降压药物,26,JNC 7 指南推荐,JNC 7 2003,JNC 7,糖尿病高血压CCB的强适应症,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053. Euro
11、pean Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南： 合理联用选择变少，组合更加优化,CCB+ACEI/ARB 糖尿病高血压的优化治疗方案,拜新同治疗糖尿病高血压的优势,降压达标率高 改善胰岛素抵抗 减少新发糖尿病 有效减少糖尿病心血管事件,25% 25% 50% 75% 50% 75%,血压控制达标的随访比率(%),25% 25% 50% 75% 50% 75%,25% 25% 50% 75% 50% 75%,25% 25% 50% 75% 50% 75%,一级终点,心血管病 发病率/死亡率,心梗 (致死性+非致死性),
12、脑卒中 (致死性+非致死性),血压控制率的提高带来更好临床预后 VALUE：血压控制率越高，临床预后越好,ESH 2009 Congress,收缩压,舒张压,P=0.0225,P=0.0164,NICE研究：拜新同联合ARB降压达标率优于ARB单药增加剂量,血压达标比率（）,拜新同联合ARB ARB增加剂量,28.5%,17.2%,40.8%,27.3%,0,10,20,30,40,50,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,联合治疗达标率优于ARB,联合治疗达标率优于氨氯地平,拜新同联合治疗组血压达标率优于氨氯地平组,提高舒张压达标率,76.8,50.2,提高收缩压
13、达标率,43.9,提高整体达标率,P值均0.001,拜新同联合治疗组,氨氯地平联合治疗组,Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,69.8,48.5,75.1,50.0,61.2,34.6,ADVANCE-Combi试验,CCB降压治疗优势 拜新同改善胰岛素敏感性,Chin J New Drugs Clin Rem. 2002 (8) :491 - 492.,60 例老年高血压患者，每日早餐后口服硝苯地平控释片3060mg ,连续服用8周,CCB降压治疗优势：改善胰岛素抵抗,拜新同有效降低糖尿病患者稳
14、态血糖浓度， 改善糖尿病患者胰岛素抵抗,Yuko Koyama, Kenichi Kodama, Masaaki Suzuki, Am J Hypertens 2002;15:927931.,以在稳态血胰岛素(SSPI)情况下测出稳态时血葡萄糖浓度(SSPG)为胰岛素抵抗指标，SSPG越高,胰岛素抵抗越明显,Lancet. 2004;364:84957 J Hypertens. 2005;23:641-8.,迄今为止冠心病领域规模最大的临床研究,ACTION试验设计,冠心病强化基础治疗 + 安慰剂 qd,0,1,2,3,4,5,观察时间（年）,研究结束,7665例 稳定型 心绞痛 患者,6,冠
15、心病强化基础治疗 + 拜新同3060mg qd,n=3825,n=3840,Lancet. 2004;364:84957.,48.2 (6.4),48.3 (6.4),平均射血分数 （标准差）,14 (545),15 (565),糖尿病 (%, n),92 (3,526),93 (3,544),心绞痛发作 (%, n),50 (1,924),52 (1,974),心肌梗死病史 (%, n),对照组,拜新同组,52 (2,002),52 (1,975),高血压 (%, n),14.5%患者有糖尿病 （n=1 113）,患者基线状况,拜新同减少糖尿病CHD患者胰岛素用量,ACTION：拜新同显著减少需要胰岛素治疗的糖尿病患者比例,Lancet. 2004;364:84957.,减少新发糖尿病,INSIGHT研究证实: 拜新同显著减少高血压患者新发糖尿病
