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1、山西医科大学第一医院老年病科,无创呼吸机在老年人中的应用,山西医科大学第一医院,全球人口迅速老龄化，中国同样面临挑战,Gregory A Petsko.Genome Biology 2008;9:113,3,2019/4/22,中国已于1999年进入老龄社会,中国60岁以上老年人数量已达到2.22亿,占总人口16.2% 2015年国家人口发展报告 来源：新华网 手机看新闻,朝回日日典春衣， 每日江头尽醉归。 酒债寻常行处有， 人生七十古来稀。 杜 甫,无论你怎么认为 老年人 已经作为一个特殊的群体 登上了历史舞台 !,你不能用成人的眼光看待儿童，同样也不能用成年人的眼光看待老年人,4/22/2
2、019,6,老年病的特点,（一）多病共存 老年人往往多种疾病同时存在，每位老年人平均患有6种疾病 老年人对急性疾病和身体残疾的易感性增加，使得病情复杂化，导致老年病诊断困难,4/22/2019,7,（二）起病缓慢 老年病多属于慢性病，起病隐匿，发展缓慢，在相当长的时间内无症状，无法确定其发病时间，常因体检或因其他症状就医才发现 对老年人进行定期健康检查，能使疾病得到早期诊断和治疗。,老年病的特点,4/22/2019,8,8,（三）变化迅速 老年病起病隐匿，发展缓慢，病情迁延 但当疾病发展到一定的阶段，器官功能处于衰竭的边缘，一旦发生应激反应，可使原来勉强维持代偿状态的器官发生功能衰竭，导致病情
3、恶化 对老年人疾病的发展过程和预后有充分的了解，并密切观察病情变化，做到早期发现和及时治疗，以减少意外情况发生。,老年病的特点,4/22/2019,9,9,（四）发病方式独特 75岁以上老年人最脆弱的部位是脑、下尿路、心血管及运动系统 无论何种疾病发作，都以跌倒、不想活动、精神症状、大小便失禁及生活能力丧失等老年病五联征之一或几项表现出来。,老年人公式,老年病的特点,4/22/2019,10,10,（五）表现不典型 1、疾病的特异症状表现为非特异性症状。 2、共存的多种疾病之间相互影响，使症状不典型。 3、无症状多。 4、非老年病科医生对老年病特点认识不足，将典型表现 误以为不典型。,老年病的
4、特点,4/22/2019,11,11,（六）并发症多 1、感染 2、运动减少性疾病 局部病变：肌肉萎缩、骨质疏松、血栓与栓塞、浮肿等 全身病变：体位性低血压、低蛋白血症、营养不良 、便秘、精神症状等 3、水、电解质及酸碱失衡 4、多器官衰竭,老年病的特点,4/22/2019,12,12,（七）药物不良反应多 1、多病共存使老年人用药种类多： 合用5种药物的不良反应发生率为4.2%， 合用6-10种者为7.4% 合用11-15种者为24.2%， 合用16-20种者为40%， 合用21种以上者为45%。 2、衰老的影响,老年病的特点,13,老化、共病、衰弱与失能 疾病表现不典型 疾病恢复期较长 多
5、重用药/医源性问题 个人观念 社会支持,老年患者的特点,需要加倍的细致和耐心！,呼吸及心血管疾病是老年人的常见疾病，而许多疾病如慢阻肺、呼吸衰竭、充血性心力衰竭等需要机械辅助通气，其中无创辅助通气尤为重要,无创呼吸机在老年人中的使用,以涡轮发动机为动力，小巧轻便 功能比较单一，呼吸模式少（S、T、S/T、CPAP、BiPAP） 价格低廉，维修保养方便 不仅可在医院内使用，也可自备在家中使用,无创呼吸机的特点,17,六种通气模式 满足临床各种需求,3、确认,高动态电磁阀门 升压快 频率快 补偿快,智能化管理“云”时代,优 点（无创）,1、应用方便、保留口腔 2、避免插管的气流阻力 3、避免插管并
6、发症 4、并发症发生率低 （结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、 面部皮肤坏死） 5、节约费用,缺点（无人工气道）,1、起效慢、耗时长 2、漏气：眼刺激、低PO2 3、胃胀、面部皮肤坏死 4、深部分泌物不能吸引、易误吸,意识清醒的轻中度呼衰 应用越早越好 可以提前应用以防止呼衰的发生 早期应用可打断病情的进展，防止发生严重的呼衰。 如果已经发生严重呼衰，最好考虑施行有创通气。,(有呼吸乏力症状或RR24次/分、PaCO245、SaO288，无禁忌证的患者都可早期使用无创通气。）,老年人无创通气的应用时机,老年人使用无创呼吸机 更加要严谨耐心！ 关注每一个细节！,一、心理引导,无创通气的必要性、解除
7、患者顾虑及紧张情绪,二、上机前检查,人机连接装置,无创呼吸机检查,鼻面罩？口鼻面罩？,机器、管路、电源、急救设备,三、观察患者,有效沟通,呼吸道管理,病情观察,沟通方式的建立,体位、湿化、引流,同步性、通气量、生命体征,四、并发症处理,腹胀,压迫性损伤,压力？呼吸方式？,每隔4 h放松1次,每次1530min,（口鼻干燥，鼻出血，幽闭，擦伤，胸闷，吞气，憋气，气胸，失眠）,准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机 三个步骤 将面罩正确置于患者面部 连接、开动呼吸机 正确地用固定带固定鼻/面罩 三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气,适应性连接,面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率
8、，脉氧，血压，心率，血气，呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤 1-2小时后配合良好可不需始终床旁监护,床旁监护,出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持 行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指 标无改善 出现呕吐、严重上消化道出血 气道分泌物增多，排痰困难 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现 无创通气的撤机较有创通气更为灵活,终止无创通气的标准,BiPAP呼吸机在老年病人中的临床应用,老年慢性阻塞性肺病中的应用 老年充血性心力衰竭的应用 老年人OSAHS/OHS的应用 老年人序贯通气的应用 老年人间质性肺疾病的应用,对85例急性加重的COPD老年病人使用了BiPAP呼吸机，除四人因
9、痰多，嗜睡病情加重中止无创通气外，其余通气后PaCO2和PO2，SaO2均有明显的改善，有效率87.19，住院时间与对照组相比缩短将近一半。 与有创通气相比，采用BiPAP治疗的患者院内感染发生率显著下降，机械通气时间和住院时间明显缩短，并降低了医疗费用。 陈学信 肖妩等人，BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭85例疗效观察。Chinese Journal of Coal Industry Medicin2005，8(6):588-589,无创呼吸机在老年COPD急性加重期患者的应用,推荐意见：常规治疗手段 早期应用NPPV治疗 对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245 m
10、m Hg）的AECOPD患者存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（1-2 h）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。 对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管的前提下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗的措施。,1、适当提高呼气压力（EPAP常用5-8厘米水柱），使患者呼出的CO2更多的被从排气孔挤出从而减少重复呼吸量。 2、加大压差（即提高吸气压力，压差不能小于10
11、厘米水柱）提高有效分钟通气量（即加大机器的辅助呼吸做功）。,AECOPD,AECOPD应用NIV的参数调节,保证呼气有足够的时间，避免产生肺动态的过度充气，通常呼吸频率2秒,有较小的呼吸斜率 IPAP从低压（810cmH2O）开始，逐渐增加压力，大部压力7cmH2O，会影响心输出量和组织供氧。但在重叠综合征时呼气压应设定在8-12cmH2O间,稳定期COPD长期和家庭NIV治疗 ATS推荐的指征,症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等 体征：肺心病的体征 气体交换的指标： （1）白天PaCO245mmHg （2）夜间血氧饱和度下降 SaO25分钟或超过10%的总睡眠时间 其它的指征：（
12、1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留 （2）因急性呼吸衰竭而反复住院 （3）合并有OSA经单纯CPAP治疗无效,较小的肺大泡（小于1.5cm）比较安全 巨大型的肺大泡（超10cm）不适合 近期发生过肺大泡破裂者不宜使用 多次发生自发性气胸的不应该使用,肺大泡老年患者无创呼吸机的使用,肺大泡老年患者无创呼吸机的使用,合适的参数选择是关键（导致肺大泡的破裂关键是跨肺压） IPAP太高会导致跨肺压增高（IPAP应小于30cm水柱） 无创呼吸机一般情况下IPAP不至于造成太高的肺泡内压，如太高会增加面罩的漏气或者突破贲门进入胃泡，实际IPAP较难超过30。 吸气压力上升时间过短 易造成过高的气道峰压
13、和短暂的肺泡高压，导致大泡破裂。 患者烦躁不安，呼吸快速 会造成胸腔内负压增高，从而使肺泡内压与胸腔内负压的差值即跨肺压显著升高，导致大泡破裂。 控制引起呼吸加剧的因素 如感染、发热、有痰、心功能不稳、面罩太紧等使患者的呼吸频率尽量控制在20次/分之内。,上呼吸机的时机把握（早期介入，及时脱机，减少可能的破裂风险） 太晚使用呼吸机治疗使病情进一步严重而迫不得已，此时呼吸机支持参数较早期上机要高，患者往往呼吸急促，烦躁不安，IPAP和EPAP设置值也高，那么不管是肺内压还是胸内负压值均较早期上机要高，容易产生过高的跨肺压和切变伤导致大泡破裂。 减少导致人机抵抗的各种因素，选择合适的面罩，不必拘泥
14、于持续通气，必要时可选择间断使用呼吸机以免不耐受而人机抵抗。 对家属的告知也需充分而到位。 为防止出现气胸并发症，可在上机前准备好胸腔闭式引流包。,肺大泡老年患者无创呼吸机的使用,BiPAP在老年充血性心力衰竭的应用,BiPAP改善左心功能的机制 (1)增加肺泡内压以防肺泡萎缩，减少肺水肿时的液体外渗，使肺泡内的渗出液减少，有利于肺泡氧穿过肺泡毛细血管膜进入毛细血管，改善通气血流比，减少肺内的分流，从而提高动脉血氧饱和度，增加心肌供氧 (2)使自主呼吸时非常大的胸腔压摆动减少，从而降低左心室跨壁压和后负荷，使心输出量增加 (3)由于机械通气承担呼吸功，可减轻已衰竭的心脏负荷，因而减少心肌耗氧量
15、 （4）正压通气减少静脉回流，从而减轻左心室的前负荷改善心功能,老年充血性心力衰竭的应用,过去有报道称，在心衰病人中使用BiPAP会增加急性心肌梗塞的发病率，2001年Levitt MA的对于38例心衰患者一项研究显示，与面罩吸氧相比，使用BiPAP的患者并不增加心梗的发病率，心衰患者使用BiPAP完全是安全的。 Levitt MA. A prospective, randomized trial of BiPAP in severe acute congestive heart failure. J Emerg Med JT - The Journal of emergency medici
16、ne, 2001,21(4):363-369,无创呼吸机抢救老年急性左心衰竭的疗效观察,选取 例老年伴有呼吸衰竭的急性左心衰患者，对照组 例给予传统抢救治疗，观察组 例除传统治疗，早期即给予无创呼吸机辅助通气，观察两组患者治疗前及治疗后h 症状、体征变化及血清B 型脑利钠肽（BNP） ，动脉血气指标PH 、PO 、PCO 变化，并进行统计学分析。 结果：观察组总有效率达到 ，对照组 ，两者比较差异具有显著性（ P 棓 ） ；治疗后观察组HR 、RR 、MAP 、PCO 、BNP 明显下降，PH 、PO 升高，与治疗前及对照组治疗后各项指标比较差异均具有显著性（P 棓 ） 。结论：早期使用无创呼吸机辅助通气可使老年伴有呼吸衰竭的急性左心衰患者获得缓解的时间缩短，临床抢救成功率明显提高。,心源性肺水肿,心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，NPPV有可能改善氧合和呼
