心肺脑复苏方案课件

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1、心肺脑复苏,北京大学人民医院麻醉科 王天龙,心肺复苏的历史, 1950s 1960s早期 在Baltimore创建现代CPR联合技术 1950s晚期 Elam,Safar和Gordon创建口对口人工通气模式 1956-1957年 胸外电除颤方法应用 1963年 Redding和Pearson报道肾上腺素可增加复苏成功 率，使肾上腺素成为CPR组成部分 1960s 现在 CPR技术有明显改进, 1960s 现在 心脏骤停后CPR转归较差的主要因素 1.CPR前，心脏骤停时间过长 2.室颤时间延长，缺乏针对性治疗 3.心脏按压期间，冠状动脉和脑灌注不当,心肺复苏的历史,心肺脑复苏（CPCR）的概念

2、, 复苏 （Resuscitation) 抢救各种重危病人所采取的一切措施 心肺复苏（Cardiopulmonary resuscitation-CPR) 针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施 人工呼吸替代病人的自主呼吸 心脏按压形成暂时人工循环并且 诱发心脏的自主搏动 心肺脑复苏（Cardiopumonary cerebral resuscitation-CPCR） 从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短 将“CPR”扩展为“CPCR”,CPCR的三个阶段, 初期复苏 （basic life support, BLS) 后期复苏 （advanced life support, ALS) 复苏后

3、治疗 （post-resuscitation treatment, PRT),CPCR成功的关键是时间 心脏骤停后4分钟开始BLS，8分钟内开始ALS 恢复出院率最高,初期复苏（BLS）, 主要内容 迅速有效地恢复生命器官的血液灌流和供氧 步骤 ABC A ：Airway 保持呼吸道通畅 B ：Breathing 进行有效的人工呼吸 C : Circulation 建立有效的人工循环 D ：Defibrillation - 恢复自主循环,A 保持呼吸道通畅 1.评估病人反应性 2.启动急救反应系统 3.评估呼吸道 开放呼吸道 原因：舌后坠 异物或呕吐物、分泌物 方法：仰头举颏 托起下颌 清除异

4、物或分泌物 放置通气道或气管内插管 视、触和听诊 无呼吸，则进入下一步,初期复苏（BLS）,B 进行有效人工呼吸 如果开放气道后，受害人仍无适当呼吸，则启动辅助通气。 1.徒手人工呼吸法 包括口对口、口对鼻、口对口鼻、口对面罩等 方法：一手使头后仰，托起下颌 另一手压前额，拇指与示指捏闭病人鼻孔 深吸气，用力吹气； 实施：先缓慢吹气（小潮气量）2次 然后，5秒钟吹气1次。 效果：观察胸廓起伏、吹气阻力等判断 2.器械或特制呼吸器人工呼吸法 简易呼吸器，食道气道联合插管导管，气管内导管，喉罩 3.建立外科气道： 环甲膜穿刺，环甲膜切开或气管切开 高频喷射通气,初期复苏（BLS）,C : Circ

5、ulation 建立有效的人工循环 呼吸循环骤停诊断： 神志突然消失，大动脉搏动消失及无自主呼吸 表现形式：1.心室停顿（Ventricular standstill) 2.心室纤颤（Ventricular fibrillation) 3.电-机械分离（Electro-mechanical dissociation) 启动人工心脏按压： 心脏按压（Cardiac compression): 按压心脏以建立暂时人工循环的方法 1. 胸外心脏按压 2. 胸内心脏按压,初期复苏（BLS）,CPR期间，几乎所有CO均供给膈肌以上器官 脑血流达正常的50-90%；心肌血流达正常20-50%； 下肢和腹部

6、内脏血流不足5% 所有血流随时间延长而减少，药物不改变这种分布,C : Circulation 建立有效的人工循环 1.胸外心脏按压 机制（1）心泵机制： 在胸骨和脊柱之间按压心脏，导致心内血 流从心脏射出至主动脉，房室瓣膜防止血 液的后向流动。 （2）胸泵机制： 胸部按压增加胸内压，迫使血液从胸腔内 流出，静脉瓣和反复静脉按压阻止了后向 血流，此时心脏仅为被动通道。,初期复苏（BLS）,胸内压起伏在血流形成方面发挥突出作用 心泵机制在一些情况下发挥作用 那一种机制占主导地位因人而异,C : Circulation 建立有效的人工循环 胸外心脏按压： 条件：病人平卧在硬质地面或木版上 按压部位

7、：剑突上4-5cm（胸骨上2/3与下1/3交界） 按压要点：一手掌置于按压点，另一手掌覆于其上 手指上翘，两臂伸直 自身重量传递至双臂和双手掌，垂直下压胸骨，然后 立即放松，手掌保持原位，反复操作。 按压幅度：胸骨下陷-成人：4-5cm，儿童：2-4cm,婴儿：1-1.5cm. 按压次数：100次/分（成人，2000年CPR指南） 按压与放松时间：各50% 按压有效性判断： （1）动脉血压达40mmHg（心肌临界灌注血流）; (2) PETCO220mmHg按压有效;40mmHg标志自主循环恢复；始 终小于10mmHg预后较差。,初期复苏（BLS）,CPR期间，PETCO2与PaCO2相关性较

8、差，同CO相关性良好,C : Circulation 建立有效的人工循环 胸外按压的新方法 插入性压腹CPR（IAC-CPR） 主动按压-减压CPR（ACD-CPR） 气背心CPR（Vest CPR),初期复苏（BLS）,BLS技术要点,初期复苏（BLS）,婴儿（1-12个月） 儿童（12个月） 成人,呼吸次数 20次/分 20次/分 10-12次/分 脉搏检查 腋窝 颈内动脉 颈内动脉 按压率 100/分 100/分 100/分 按压方法 两个或三个手指 一手的掌根 双手相覆 按压/通气比率 5:1 5:1 15:2* 异物卡喉 背部捶击和猛推胸部 Heimlich手法 Heimlich手法

9、,*：如果已完成气管插管，可降低至5:1,C : Circulation 建立有效的人工循环 开胸心脏按压 机制： # 容易刺激自主心跳的恢复 # 对中心静脉压和颅内压的影响较小 - 增加心、脑组织的 灌注压和血流量 适应症：胸廓严重畸形，胸外伤性张力性气胸，多发性肋骨骨 折，心包填塞，已开胸的心脏停搏手术等。 开胸位置：左侧第四肋间，从胸骨左缘2-2.5cm至左腋前线。 按压方法：心脏托于掌心，除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼 肌肌群进行按压 按压次数：80次/分,初期复苏（BLS）,初期复苏（BLS）,C : Circulation 建立有效的人工循环 有创CPR灌注新方法 体外膜氧合（E

10、CMO） 左室辅助装置-轴流泵（Hemopump) 微创直接心脏按压装置（MID-CM） 主动脉导管灌注技术,D ：Defibrillation - 恢复自主循环 成人非创伤性心跳停搏的最常见形式（80%-90%） 从心跳骤停至除颤的时间是决定病人存活的重要因素 心室纤颤后，除颤每延迟1分钟，病人的存活率将降低7-10 % 如果发生心室纤颤，如果具备除颤条件，则首选除颤（3分钟内）；如果不具 备，在CPR后应尽快进行除颤。 除颤板位置：一个电极板放置在右锁骨下胸骨右缘 另一个放置在左乳头外侧、腋中线 除颤能量：传统标准 单波电击除颤 最新标准 双波电击除颤（1996年后） 优点：双向除颤波；所

11、需能量低；效果好，心肌损伤小。 自动体外除颤机（Automated external defibrillators - AEDs) 推荐除颤能量见下表。,初期复苏（BLS）,电转复和除颤的能量要求,初期复苏（BLS）,电击（焦耳） 指征 首次 第二次 第三次 第四次,不稳定性房颤（成人）* 100-200 100-200 100-300 360 不稳定性室上性房性心动过速或房扑 成人 50 100 200 360 儿童 0.5-1/kg 2/kg 4/kg 4/kg 单源性室性心动过速 100 200 200-300 360 室颤# 成人 200 200-300 200-360 360 儿童

12、2/kg 4/kg 4/kg 4/kg,*:双波电击120焦耳 #:双波电击150焦耳,后期复苏(ALS),初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段, 呼吸道的管理 对自主呼吸恢复者，放置口咽或鼻咽通气道 维持呼吸道通畅 使用简易呼吸器+通气道+固定带 可在现场实施 有效人工呼吸 实施气管内插管 需行机械通气治疗者 实施气管切开术 不适宜气管内插管者, 监测 ECG监测 识别心脏停搏类型； 根据类型进行针对性处理与治疗。, 监测 呼吸监测 1.监测通气参数 2.根据通气参数进行通气治疗 3.维持PaO260mmHg或PaO2/FiO2300mmHg 维持

13、PaCO2在35mmHg-40mmHg 4.根据血气结果，维持pH值7.25 循环监测 1.无创血压监测 容易实施；有助于判断心脏按压效果。 2.有创动脉血压监测 有条件时推荐实施 准确实时监测血压，特别是血压较低时 3.中心静脉压监测 指导给药和输液,后期复苏(ALS), 监测 肾功能监测 放置导尿管； 监测尿量等指标；对肾灌注和肾功能进行判断 药物治疗 目的：激发心脏复跳；增强心肌收缩力； 防治心律失常，治疗酸碱平衡紊乱。 给药途径：首选经静脉内给药 无条件时，可经气管内给药 肾上腺素，阿托品和利多卡因 剂量是静脉用量的2-2.5倍 并稀释至10ml后给予,后期复苏(ALS), 药物治疗

14、肾上腺素(Epinephrine) CPR中的首选药物 具有-受体兴奋作用 增加外周血管阻力-增加心肌和脑灌流量 具有-受体兴奋作用 益处：使心室纤颤由细颤转为粗颤 提高电除颤的成功率 潜在危害： 增加心肌氧耗；减少心内膜下灌注； 增加室颤发生；强化通气/灌流失配 明显降低心肌动作电位，增加折反动作电位产生 剂量：首次标准剂量1.0mg,或0.02mg/kg，I.V 如果无效，每3-5分钟可重复一次 对反复给予无效者，可给予大剂量：0.2mg/kg (不同病人CPR期间对血液儿茶酚胺的反应性不同）,后期复苏(ALS), 药物治疗 血管加压素（vasopressin) 药理学特征： 高剂量给予时

15、，是一种强力非肾上腺素样血管收缩药 临床所用为精氨酸血管加压素 通过刺激平滑肌上的V1受体而起作用 半衰期为10-20分钟 用量和用法 仅用于室颤性心脏停搏期间 可替代首次剂量肾上腺素，剂量为40U,I.V；仅给一 次；如果无效，可重复给予常规剂量肾上腺素 临床应用特点： 在复苏后心肌抑制和降低内脏血流方面，优于肾上腺素 生存率增加40%，出院率增加近3倍 短期CPR，作用与肾上腺素相当； 较长CPR，其血流动力学效应特别突出；因此对延迟性 CPR，最为有用。,后期复苏(ALS), 药物治疗 乙胺碘肤酮（Amiodarone) 首选的抗心律失常药 临床适应症 1.对电除颤无效的顽固性室颤 2.成功转复后发生的复发性室颤 药理学特征： 具有钠、钾、钙、-和-肾上腺素能阻滞特性的复合 药物 快速给予时，可引起低血压和心动过缓；缓慢输注、 补液、给予 正力性药物或安装临时起搏器预防 剂量：心脏停搏期间，初始剂量300mg,I.V,快速输注； 对复发性或抗拒性心律失常，可重复输注1