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1、缺血性卒中的病因分型、临床评估及治疗要点,董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院 天坛脑血管病中心,缺血性卒中病因,不同病因的卒中复发死亡风险,Stroke 2001；32：2735-2740,卒中长期复发可预测因素,Lancet Neurol.2014;13(2):178-94.,CISS,缺血性卒中病因及发病机制,基于病因和发病机制的干预,缺血性卒中病因/发病机制的判定,脑结构影像学-脑血管分布区,脑结构影像学 -推测发病机制,脑栓塞,脑微出血,CCA,高血压,ICH前规律使用抗栓药物 -90天死亡风险增加,N=208例,初发性ICH患者 阿司匹林平均用量:250mg/d,90天死亡率达32
2、.7% 非药物治疗组:阿司匹林组:华法林组 = 21.7%:43.2%:73.1%,ICH前规律使用抗栓药物与血肿扩大相关，是死亡的独立预测因子,Stroke, 2006, 37(1):129-133.,颅内外动脉检查 -管腔：狭窄程度,关注管壁-评估易损斑块,2012：Meta分析 颈动脉内膜厚度与心血管事件发生风险预测 结论：颈总动脉内膜厚度与心血管长期风险无关,2011 易损斑块的评估 结论：斑块性质才可充分评估 易损斑块,2011：PROSPECT研究 评估易损斑块的自然进程 结论：发生事件的病变血管均为薄纤维帽的易损斑块,第一个前瞻性评价易损斑块进展的多中心临床研究 入选了美国和欧洲
3、的40个中心700ACS患者PCI后均接受优化药物治疗并随访3 年 发生事件者再次行QCA 和IVUS 分析和评价,4年内连续纳入181例患者 彩超、MRA评估颈动脉粥样硬化斑块性质、狭窄率,14项队列，45828例受试者，中位随访期11年 加入总CIMT测量指标构建新的模型 对首发心肌梗塞或卒中10年绝对风险值进行预测 结果：Framingham风险评分系统添加总CIMT测量后，虽然对首发心肌梗塞或卒中的10年风险预测价值有小的改善，但不具有临床意义,直接证据,颈动脉超声 CTA MRA HR-MRI DSA IVUS OCT 分子影像,间接证据,易损斑块的血液学分子标志 Hs-CRP ox
4、LDL, IL-6,PAPP-A, 脂蛋白相关的磷脂酶A2 MMPs,CD40 /CD40L等,间接证据,脑结构影像（梗死部位） DWI Flair/T2,间接证据,脑血流微栓子信号 TCD-MES,识别易损斑块的方法,颅内外动脉检查 -管壁：易损斑块,颈部血管B超,等回声斑块,混合回声斑块,颅内外动脉检查 -管壁：易损斑块,MRI 和18F-FDG PET 融合技术,CTA,HR-MRI,DSA,HR-MRI,颅内外动脉检查 -管壁：易损斑块,hsCRP3g/L,MES,心脏/主动脉弓检查,左心房附壁血栓,卵圆孔未闭,EKG HOLTER TTE TEE TCD发泡试验 CTA/HR-MRI
5、,颈动脉超声检查IMT和斑块,MRI检查主动脉和颈动脉斑块,CT进行冠脉钙化评分,踝臂指数,超声检测肱动脉血管反应性,多血管床评估,卒中常见危险因素筛查 INTERSTROKE,ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,人群归因风险比(%),危险因素,2010年柳叶刀发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险 高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素,心电监测可能检测出隐匿性NVAF,临床医生可通过不同检测方法明确隐源性卒中患者是否 存在隐匿性NVAF（C级）;并为NVAF-卒中/ TI
6、A史患者 提供抗凝治疗（B级）,Neurology 2014;82:716724,三个病因分型,TOAST A-S-C-O CISS,2019/4/22,卒中病因,关注：临床特点、影像学、辅助检查 1993：经典TOAST 2001：英国南伦敦改良- TOAST 2005：美国SSS- TOAST 2007：韩国改良- TOAST,狭窄率50,梗死灶1.5CM,肯定,狭窄率50或 50有易损斑块,梗死灶2CM,CCS心源性栓塞危险因素的定义,主动脉弓粥样硬化易损斑块证据,1. 脑栓塞分成高危与低危证据两类，以文献报导每年2% 卒中发生率作为分野 2. CCS主要设计使用于初次脑梗塞 3. 所有
7、低危险类别的心脏与主动脉弓病因若是用于复发性卒中的病因，将升为高危险性证据(排除其他病因),A-S-C-O分型,2009年，来自法国、美国等专家出版了一个全新的分型方式，被称为ASCO分型 动脉粥样硬化血栓形成(atherothrombosis) 小血管病(small vessel disease) 心源性(cardiac causes) 其他原因 (other uncommon causes) 每一种分型都分成5级，所以可能有625种组合,各分型分成五级，检查的证据等级分成三级,Grade 1：此次卒中的确定病因 Grade 2：因果关系不确定 Grade 3：与此次卒中无关的病因，但疾病存
8、在 Grade 0：无此病因存在 Grade 9：未做此病因的检查 根据检查工具不同，证据等级分成三级 A：金标准检查工具或诊断标准确诊 B：非直接证据或非金标准检查工具诊断 C：在没有金标准检查工具或诊断标准的情形,某一卒中患者,ASCO卒中亚型 A1-S3-C1-O3,中国缺血性卒中亚型 Chinese Ischemic Stroke Subclassification,大动脉粥样硬化 LAA,心源性 CS,穿支动脉疾病 PAD,其他病因 OE,病因不明 UE,小动脉闭塞 SAO,管腔/管壁,不同病因分型,大动脉粥样硬化 LAA,心源性 CS,穿支动脉疾病 PAD,其他病因 OE,病因不明
9、 UE,小动脉闭塞 SAO,CISS,主动脉弓和心源性,缺血性卒中的病因,主动脉弓粥样硬化 急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累 没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄50%）的证据 没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据 没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据 存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经HR-MR和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块4mm和/或表面有血栓）,主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，以往将其归类到心源性栓塞,大动脉粥样硬化性,脑栓塞,大动脉
10、粥样硬化主动脉弓漂浮血栓,与卒中有确定病因,因果关系不确定,与此次卒中无关的病因,2019/4/22,如何提高主动脉弓病变检出率？,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1306e1311,TEE CTA HR-MRI,2019/4/22,CE-CTA,84岁老年男性，主动脉弓多层螺旋CT (矢状位重建) 箭头所指为5mm厚主动脉弓处动脉粥样硬化斑块，伴有钙化以及低密度成分,2019/4/22,MRI,2019/4/22,TEE与多层螺旋CT（MSCT）,从急性缺血性卒中前瞻性研究的150例患者中选择30例病因不明的患者 TEE共检测出8位患者 (29.6
11、%) 存在主动脉弓斑块，而多层螺旋CT共检测出12位患者 (40%)存在主动脉弓斑块 在检测主动脉弓斑块的大小和性质方面，多层螺旋CT比TEE更敏感,Journal of Vascular and Interventional Neurology 2011;4(1):5-9,TEE：多层螺旋CT（MSCT）：HR-MR？,2019/4/22,主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险,516 例缺血性卒中患 运用TEE评估斑块厚度及形态： 斑块溃疡：血管腔面存在不连续压痕的斑块，其基底宽度和最大深度2毫米 复杂性斑块：存在溃疡和/或可移动的斑块 终点事件为2年随访时间内发生复发性卒中以及死亡事件,Ci
12、rculation. 2009;119:2376-2382,主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险,Circulation. 2009;119:2376-2382,动脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,动 脉,T M,PGI2,预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗,静脉血栓形成 低流速 对血小板依赖程度很低,静脉,T M,PGI2,预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主,2019/4/22,心腔内血栓形成 对血小板依赖介入动静脉之间 抗凝治疗优于抗血小板治疗,ARCH 研究：主动脉弓并发卒中临床风险,2013.ESC.Abstract E-book. http:/www.eurostroke.
13、org/ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdf,ARCH ：研究设计,2013.ESC.Abstract E-book. http:/www.eurostroke.org/ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdf,ARCH研究主要终点,复合血管性事件发生率,P=0.2,Stroke. 2014;45:1248-1257,ARCH研究次要终点,血管性死亡事件发生率,Stroke. 2014;45:1248-1257,P=0.013,AR
