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1、心肌损伤标志物,吴钦良,心肌损伤标志物定义,心肌损伤发病 69 小时候，血中出现增高并持续数天、对心肌损伤的敏感性和特异性都高标志物。,理想标志物,时间限定性 比例特异性 敏感被测性 分级相关性,肌红蛋白 肌酸激酶及其同工酶 肌钙蛋白 乳酸脱氢酶,一、心肌酶谱检测 二、心肌蛋白检测 三、心肌血管标记物检测 四、利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）,一、心肌酶谱检测,天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 肌酸激酶（CK） 肌酸激酶同工酶（CKMB） 乳酸脱氢酶（LDH）,天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 急性心肌梗塞（AMI）后68小时，血中AST增高，1824小时到达高峰，45天后恢
2、复正常。其值与心肌梗死范围和程度有关，若再次增高提示梗塞范围扩大或新的梗塞发生。 主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中。,肌酸激酶（CK）测定: 方法及参考值: 酶偶联法 : 男性 38174U/L(37) 女性 26140U/L(37),临床意义:,1.CK主要用于诊断心肌梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。 2.骨骼肌疾患，肌营养不良及多发性肌炎者，进行性肌萎缩、皮肌炎、甲状腺疾病时CK活性可有轻度或中度增高 3.生理性升高见于运动后48小时内、分娩、新生儿血清CK活性高于正常值。另外，某些药物，如利多卡因、麻醉药、降脂药等可使血清CK活性升高,肌酸激酶同工酶（CKMB）
3、CK分子是由两个亚基单位组成的二聚体，主要存在于心 肌中 参考值： CK-MB:0-18U/L CK-BB: 0 U/L CK-MM:0-18U/L 心肌损伤的决定性水平为9ug/L,临床意义,1.急性心肌梗死后胸痛发作，血清中CK-MB于4小时升高,24小时达高峰值，至3-4天恢复。 2.肌肉损伤或肌内注射,肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。各种原因引起的缺氧性神经系统疾病，CK-BB升高。,乳酸脱氢酶（LDH）测定 乳酸脱氢酶（LDH）主要存在于心肌、骨骼肌、肾脏，其次存在于肝、脾、胰、肺、肿瘤组织，红细胞。当上述组织损伤时，它可进入血液，使血中LDH水平升高。,临床意义：,1.
4、 LDH增高主要见于急性心肌梗死,6-10小时升高,2-3天达高峰，1-2周恢复正常 2. 病毒性肝炎，肝硬化，肺梗死，某些恶性瘤， 骨骼肌病，有核红细胞骨髓内破坏（无效性造血），白血病等， LDH往往升高 3. 蛛网膜下腔出血及脑血管血栓形成并出血的 病人。脑脊液中LDH总活力升高 4. 若血清中未除尽血块溶血时血清LDH活性显著增高。,乳酸脱氢酶同工酶,临床意义： 急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 1作为诊断心肌梗死的特异性指标。,二、心肌蛋白检测,肌红蛋白（MYO） 肌钙蛋白(CTn) C反应蛋
5、白,肌红蛋白（MYO）,1.血清MYO是在急性心肌梗死发生后出现最早的标志物，发病1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时恢复正常。 2.MYO峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。，MYO2000ug/L为预后不良的指征。 3. 特异性差。,肌钙蛋白(CTn),CTnT和CTnI为心肌细胞特有,是急性心肌梗死发生后出现较早且特异性高的标志物。 2002年公布的“心肌损伤标志物的应用 准则”中建议:将心肌肌钙蛋白(CTnT、CTnI)取代CK-MB成为检出心肌受损的金标准,C反应蛋白 （C-reative protein,CRP）,CPR是一种急性相蛋白,肝脏是其主要的合成器官
6、 CRP在急性心肌梗塞(AMI)的早期即可出现异常增高。 CRP能预测稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛再发缺血和死亡的危险性,损伤指标时间性比较,起始(小时) 峰值(小时) 恢复(天) CK 6 24 3-4 CK-MB 4-8 16-24 3-4 AST 6-12 24-48 3-6 LDH 8-10 48-72 7-14 cTnT 3-4 50 12-14 Myo 2-3 12 1,综合比较,对心肌坏死标记物的测定应进行综合评价，如肌红蛋白在AMI 后出现最早，也十分敏感，但特异性不很强；TNT 和TNI 出现稍延迟，而特异性很高，在症状出现后6 小时内测定为阴性则6 小时后应再复查，其缺点是
7、持续时间可长达1014 天，对在此期间出现胸痛，判断否有新的梗死不利。CKMB 虽不如TNT 、TNI敏感，但对早期（ 4 小时）AMI 的诊断有较重要价值,利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）,ANP：心钠素(Atrial NP) BNP：脑钠素(Brain NP)、称B型利钠肽 CNP：C型利钠肽 (C-type NP) V-型利钠肽(VNP) 树根眼镜蛇D-型利钠肽(DNP),心钠肽（ANP）,由心房分泌 心房压增加，或心房扩张时刺激ANP分泌 脑内一些特定神经元、肺、肾上腺、唾液腺、神经节、垂体、消化道和泌尿生殖系统也可合成和分泌,ANP在心肺疾病中作用的研究进展,具
8、有强大利钠、利尿、扩血管作用，参与水、电解质平衡和血压调节 、心衰治疗 与心脏生长/肥厚呈现负相关 判断先心病类型 判断心脏瓣膜病二尖瓣狭窄 及狭窄程度 判断心脏填塞时心房牵张受限的程度和心脏增大的原因。,B-Type Natriuretic Peptide (BNP),由心室分泌 心室压增加，或心室扩张时刺激BNP分泌 具有强大的利钠、利尿、扩血管和抑制交感神经活性作用,诊断心衰:,BNP500ng/L,心衰可能性极大,其阳性预测值为90%。 BNP在100400pg/mL之间还应考虑其他原因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。,预测CHF患者的预后：,出院时BNP：比入院时50% 预后好 500 pg/ml 预后差,谢 谢,
