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1、CAP初始治疗失败 评估和诊治,内容,社区获得性肺炎治疗失败的概念 社区获得性肺炎治疗失败的思考 社区获得性肺炎治疗失败的处理,社区获得性肺炎治疗失败的概念,社区获得性肺炎治疗失败的定义,社区获得性肺炎治疗失败(Treatment failure,TF)： (Nonresponse to treatment): 对抗菌素治疗临床反应差或无反应。主要指症状和影像学在需要缓解和消散时间内没有缓解。临床反应评价在第一个72小时（抗菌素治疗需要这段时间降低感染灶细菌的浓度）。 早期治疗失败（Early treatment failure）： 指72或早于72小时的进展性肺炎，需要机械通气支持和感染性休
2、克者，也包括血液动力学不稳定，呼吸衰竭加重和出现新病灶者和需要改变治疗及胸腔引流者。,CAP患者TF的发生率及危害,住院CAP患者早期治疗失败率2.4%-31%，晚期治疗失败率3.9%-11%，平均在10-15%。 治疗失败增加住院时间、ICU入住率和停留时间。 研究报告：6%早期治疗失败患者中39%发生进展性肺炎。 与非治疗失败者比较，治疗失败者的死亡率增加5倍。治疗失败 死亡率最高达43%。 诊断治疗失败的时间非常重要，治疗失败越早死亡率越高 （30%对17%） 。,CHEST 2007; 132:1348. Semin Respir Crit Care Med 2009, 30:1546
3、0.,按ATS和IDSA指南规定，治疗失败的定义,（ 1）门诊患者，需要更换抗菌素和需要收住院者被定义为治疗失败。 （ 2）住院患者，72小时评价达不到临床稳定被认为治疗失败。 （ 3）非ICU住院患者， 进展性肺炎： 入院72小时内需要机械通气、出现 感染性休克。 无反应性肺炎 ：持续发热，临床症状不稳定。 CHEST 2007; 132:1348.,没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况 治疗不正规，没有按照指南要求 耐药: DRSP、起始敏感变为耐药 病原体估计不足：未覆盖常见致病菌 CAP常见致病菌主要包括肺炎链球菌，非典型病原体 (如肺炎支原体，肺炎衣原体等)，流感嗜血杆菌等
4、,无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南),Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,CAP: 经验性抗生素给药方案 和死亡率的关系,12945个65岁以上住院肺炎30天死亡率和 起始抗生素方案的cox分析,b-内酰胺类/b-内酰胺抑制剂 +大环内酯类,氨基糖甘类 +其它抗生素,无抗假单胞活性的3代头孢+大环内酯类 2代头孢 +大环内酯,无抗假单胞活性的3代头孢,氟喹诺酮,0.20 0.18 0.16 0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00,校正的死亡率,0 5 10
5、 15 20 25 30,Gleason et al. Arch Intern Med. 1999. 159:2562-2572,单用内酰胺类 口服或静脉,常见方案,静脉内酰胺类联用静脉注射大环内酯类 口服或静脉注射呼吸喹诺酮类,不覆盖非典型病原体,单用大环内酯类 口服或静脉,耐药,治疗失败和起始抗菌药物治疗关系,与常见抗菌治疗方案相比，在不同病情严重程度不同， 初始使用莫西沙星治疗显著降低治疗失败发生率,Ott SR,et al. EurRespir J 2012; 39: 611618.,临床稳定(Clinical Stability)的概念,CAP患者第一个72小时评价病情是否稳定非常重
6、要，没有达到稳定需要重新评价治疗并寻找原因。 推荐稳定性评价指标：最高体温和心率，最低收缩压，呼吸频率，血氧饱和度5项指标。 CAP初始严重程度是影响达到稳定的最主要因素，初始程度越严重，达到稳定需要时间越长。 其它因素：基础情况、合并症，及是否遵循指南用药。,CHEST 2007; 132:1348.,不同CAP临床稳定判定标准,Halms criteria T 37.8C, HR 100 次/min, RR24 次/min, SBP 90 mmHg, SaO2 90% 或PaO2 60 mmHg, 精神状态正常 ，可正常进食。 ATS stability criteria 咳嗽与 呼吸困难
7、改善, T 37.8 8小时 , WBC计数减低10%，正常进食。 需要满 足全部标准。 CURB stability criteria CURB-65 条件全 部正常：神智正常 ，urea7 mM/L, RR30 次/min， SBP90 或 DBP 60 mmHg。,C-reactive protein (British Th oracic So ciety gu idelines) CRP减低到 基线的 50%。,Clin Microbiol Infect 2013; 19: 11741180,IDSA/ATS关于CAP临床稳定评价标准,Clinical Infectious Disea
8、ses 2007; 44:S27.,治疗有效达稳定状态时间： 中位数是3天 ，但有四分之一病人6天才能达到 稳定状态。高PS I评分者达到临床稳定状态的时间要长 CAP抗菌素疗程： 疗程最少为5天。初始治疗没有覆盖病原体，或合并肺外感、染等，疗程会相应延长。没达到临床稳定性的指标在 1个以下可以考虑 停药（B） 何时由静脉改为口服： 血液动力学指标稳定，临床情况改善，胃肠道功能正常，能口服药物，就可由静脉改为口服（B）,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27.,达到临床稳定性意味着：,1、治疗有效 2、部分患者有可能改静脉抗菌素为口服 3、有可能在短
9、时间内 （3-5天 ）出院,社区获得性肺炎治疗失败的思考,初始治疗失败诊疗流程图,2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,CAP治疗失败常见原因,感染因素： 40%是感染 原因（不规范 应用抗菌素比例更高 ） 抗菌素选择问题 可能需要长于72小时抗菌素疗程 初始治疗没有覆盖CAP病原体（包括少见病原体） 注意社区获得性侵袭性肺真菌病、肺结核等。 病情严重（重症肺炎、ARDS、脓毒血症） 伴有胸腔积液或脓胸或混合感染 伴肺外感染（如脑膜炎、肝脓肿、心内膜炎、关节炎或积液等 ） 高龄、基础疾病严重或加重 ，免疫功能低下,Respir Med. 2015;109:157-69. CHEST
10、2007; 132:1348.,CAP治疗失败常见原因,非感染因素： 类似CAP的非 感染性相关肺部疾病 ： 全身疾病的肺部表现 BOOP/COP 栓塞性肺疾病 肺部肿瘤 肺嗜酸性细胞增多症 过敏性肺炎 肺出血,ICU患者 治疗失败包括： 药物引发的肺炎 胃内容物吸入 肺血栓栓塞 癌性淋巴管炎 心源性肺水肿,Respir Med. 2015;109:157-69. CHEST 2007; 132:1348.,CAP初始治疗失败的思考, 是否感染？ 是否 CAP ？ 是哪一种病原体相关 CAP ？ 是否病毒、结核、真菌和少见病原体？ CAP 治疗成功的关键很大程度决定于准确的病原学诊断，包括耐药
11、、药敏的评价及针对性抗菌素治疗。,将患者分类为 CAP 非 CAP 感染疾病 非感染性疾病,生物标志物辅助区别感染与非感染疾病,SWISS MED WKLY 2006;136:434440,重症患者PCT辅助鉴别脓毒症与 非感染性SIRS,PCT 折点 2.0 ng/ml ，敏感 性0.75，特异性0.83 J Clin Neurosci.2014;21:1153-8. 3487 报告，30篇符合标准文 章,3244例患者。 PCT折点 2.0 ng/mL，敏感性0.77，特异性0.79. Lancet Infect Dis. 2013;13:426-35.,生物标志物辅助确诊CAP,下呼吸道
12、感 染患者中，CRP折点106 mg/L（M）， 110 mg/L（F）诊 断CAP的 敏感性80.51%，特异性80.72%。 CHEST 2004; 125:13351342 CRP可以作为CAP诊断的指标 ，CRP 100 mg/L 影像学或临床不确 定CAP的 重要诊断指标。 Am J Med. 2004;116:529 535. 以100 mg/L为折点，诊断影 像学确诊的CAP特异性为 91% 。 Swiss Med Wkly 2006;136:43440.,细菌性 肺炎 血WBC、中 性粒细胞和 NLR增 高、嗜酸细胞减低 提示可能细 菌感 染或重度细菌性 CAP。 细菌性 CA
13、P， PCT明 显高于非典型病 原体(支原体衣原体等 )、 病毒 、真菌等病原体。 PCT在G-细 菌CAP高于G+CAP。 CD64以1.62为折点，区分重度感染与非感染 SIRS的敏 感性 87%， 特异性 97%,Curr Opin Infect Dis 2013, 26:159167 CHEST 2012; 141:15371545 Ann Emerg Med. 2012;60:591-600,Conclusions: PCT 可以帮助鉴别流感病毒肺炎是否合并细菌感染. PCT 水平低于 0.8ng/l 结合临床情况，考虑细菌感染可能性小。,病毒感染 病毒感染WBC和中性粒细胞减低，N
14、LR减低，甚至倒置。 呼吸道病毒感染PCT浓度不升高或轻度升高 。单纯病毒感 染PCT平均水平（0.7 ng/ml ）, 病毒与细菌混合感染PCT 为（2 ng/m l）。 2009年研究, 单纯 H1N1病毒性肺炎PCT平均水平明显低 于混合细菌感染者(0.15ng/mlvs3.45ng/ ml,P=0.0 l9). IFN-Y可以抑制PCT的分泌,多种呼吸道病毒感染均可引起 血浆中IFN-Y明显 升高。,Crit Care.2014;18:R44. Influenza Other Respir Viruses. 2013;7:349-55.,真菌感染 抗菌素治疗无效PCT 在1 ng/ml
15、左右提示可能真菌感染， 这类患者PCT值不 会非常高 真菌感染者 PCT峰值在发病第 3-5天才能达到，甚 至更迟， PCT上升是预后不 良或疾病晚期的标 志 念珠菌感染 者PCT中位数为0.6n g/ml，治疗有 效时，真菌 感染者PCT下降比 细菌要快 研究显示， PCT 0.5 ng/L 与 CRP 100300 mg/L， 诊断真菌感染的敏 感性0.85，特异性0.81,Support Care Cancer.2013 ;21:2733-42. Infect Dis Clin N Am,2013;27:1931. Lancet Infect Dis 2013,13:426435.,生物
16、标志物对 CAP 与肺结核 的鉴别诊断作用,Eur Respir J 2011; 37: 371375,肺结核 肺结核PCT通常不增高或轻度 增高，是鉴别CAP与肺结 核的重要标志物。 肺炎典型表现与影 像学证据， PCT0.5ng/ml 可以除外活动性结核 根据PCT区 分肺炎与结核的敏 感性78% (95%CI 67- 86) ，特异性85% (95%CI 78-90)。 NLR区分肺结核与CAP的敏感 性91.1%，特异性 81.9.%。TB患者NLR减低， 7 是一个折点区分CAP 需要注意的 是，少数播散性肺 结核PCT 升高 ，则预后不 佳伴随高的死亡率,Int J Tuberc Lung Dis.2014;18:470-7 Ann Lab Med.2013;33:105-10.,PCT 危重症自身免疫疾病患者诊断细菌感染的荟萃分析,最初 24
