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1、宫颈癌的靶区勾画,四川省肿瘤医院放疗科 张军,概述 盆腔解剖 宫颈癌临床特点 宫颈癌的靶区勾画,概述,妇女第二位肿瘤死亡原因，全球年发病49.32万，死亡27.35万， 78%在发展中国家，中国是第一大国。 HPV感染：是宫颈癌发病的最重要因素。 筛查能早期发现，有疫苗预防前景（葛兰素史克-卉妍康 ；默沙东-佳达修 ）。 鳞癌占85%，腺癌约10%，其他：透明细胞癌、小细胞癌。过去30年腺癌的发生率增加，可能与筛查方法有关。,盆腔解剖（子宫、宫颈的解剖位置）,位于盆腔中部，毗邻：前 膀胱 后 直肠 通过宫旁组织和韧带与盆壁相连 通过宫骶韧带与骶骨相连,子宫的韧带,阔韧带(Broad lig.)
2、 子宫前后面的腹膜向两侧伸展而成,内2/3包围输卵管,外1/3由输卵管伞下方延伸到盆腔侧壁,形成骨盆漏斗韧带。 圆韧带（Round lig.）起于宫角，穿过腹环，可以维持子宫位置，但作用有限。 主韧带（Cardinal Lig.）也称主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。 宫骶韧带（Uterosacral lig.）实际系主韧带后部,并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。,前边是宫颈膀胱韧带 后边是子宫骶骨韧带 两边有主韧带（子宫颈横韧带）、圆韧带 阔韧带是飘逸的“幔帐” 输卵管是夫人的“发辫” 卵巢是发上的“鲜花”两朵,子宫是位“贵夫人”，她炫耀于“八台
3、大轿”之上,子宫的韧带,后干,前干,髂腰动脉,骶外侧动脉,臀上动脉,闭孔动脉,臀上动脉,子宫动脉,膀胱上动脉,膀胱下动脉,阴部内动脉,盆腹腔血管,盆腔淋巴结引流,腰淋巴组：在主动脉旁； 骶前淋巴组：位于骶骨前与直肠之间； 髂淋巴组：沿髂动脉排列，分为髂总、 髂外和髂内三部。,腰淋巴组,骶前淋巴组,髂淋巴组,盆腔淋巴结引流,宫颈癌的蔓延浸润,向上：子宫宫体。 向下：阴道穹窿及阴道 向前：膀胱，膀胱三角区首先受累。 向后：宫骶韧带，至直肠。 向两侧：宫颈周围组织，可扩散至盆壁组织。,宫颈癌淋巴转移,最多见、最重要的转移途径 转移特点：以一定顺序发生，跳跃转移相对较少,宫颈癌淋巴转移,最先受累：宫颈
4、旁、闭孔、髂内外组；骶前 继而受累：髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁 晚 期：锁骨上及全身其他淋巴结,宫颈癌2009 FIGO分期,I期 肿瘤严格局限于子宫颈（扩展至宫体将被忽略） IA 镜下浸润癌，间质浸润深度5mm，水平扩散7mm IA1 间质浸润深度3mm，水平扩散7mm IA2 间质浸润深度3mm,且5mm，水平扩散7mm IB 肉眼可见病灶局限于宫颈，或者临床前病灶IA2期 IB1 肉眼可见病灶最大径线4cm IB2 肉眼可见病灶最大径线4cm II期 肿瘤超越子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA 无宫旁浸润 IIA1 肉眼可见病灶最大径线4cm IIA2 肉眼所见病灶最大径线
5、4cm IIB 有宫旁浸润 III期 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾盂积水或肾无能 IIIA 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIB 肿瘤扩散至骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无能 IV期 肿瘤播散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱粘膜或者直肠粘膜。泡状水肿不能分为IV期。 IVA 肿瘤播散至邻近器官 IVB 肿瘤播散至远处器官,宫颈癌的治疗,A： 手术 B1： 手术或放疗（内外照射+顺铂5FU） B2： 放疗加化疗为主（内外照射+顺铂5FU） A1： 手术或放疗加化疗（内外照射+顺铂5FU） A2： 放疗加化疗为主（内外照射+顺铂5FU） B： 放疗加化疗（内外
6、照射+顺铂5FU） A： 放疗加化疗（内外照射+顺铂5FU） B： 放疗加化疗（内外照射+顺铂5FU） A： 放疗加化疗或/和系统化疗（顺铂为基础） B： 系统化疗（顺铂为基础）+为局部控制放疗,宫颈癌的靶区勾画,GTV-T（宫颈肿瘤原发灶） GTV-LN（阳性盆腔淋巴结） CTV-T CTV-LN,宫颈癌靶区的定义（GTV）,GTV-T（宫颈肿瘤原发灶）： 包括宫颈、宫颈肿物、受侵宫体和阴道 盆腔CT和MRI的平扫+增强，影像配准融合,GTV-T的勾画1,宫颈肿瘤,GTV-T的勾画2,受侵宫体,GTV-T的勾画3,受侵阴道,宫颈癌靶区的定义（ GTV-LN ）,GTV-LN（阳性盆腔淋巴结）
7、： 目前一般认为，在CT和MRI中，当淋巴结短径 10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴结； 中央坏死，或环形强化； 淋巴结包膜外侵犯,GTV-LN的勾画,阳性盆腔淋巴结,宫颈癌靶区的定义（CTV）,CTV的具体勾画目前无统一标准，争议最多。 CTV-T CTV-LN,宫颈癌靶区的定义 （CTV-T）,CTV-T： 包括GTV-T、整个宫颈、宫体、宫旁、阴道,CTV-T的勾画1（宫体）,CTV-T（宫体） ：整个宫体、宫颈,CTV-T的勾画1（宫体）,整个宫体,CTV-T的勾画2（宫旁组织）,CTV-T（宫旁） 前界：膀胱后壁/髂外血管后缘； 后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘； 外界：骨
8、盆壁，扣除肌肉、骨头等； 内界：紧挨子宫、宫颈及阴道； 上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处，或 输卵管的顶部/阔韧带 ； 下界：泌尿生殖隔,CTV-T的勾画2（宫旁组织）,乙状结肠跨过子宫及输卵管处，或 输卵管的顶部/阔韧带,上界：,CTV-T的勾画2（宫旁组织）,泌尿生殖膈,下界：,CTV-T的勾画2（宫旁组织）,膀胱后壁/髂外血管后缘,前界：,宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘,后界：,紧挨子宫、宫颈及阴道,内界：,外界：,骨盆壁，扣除肌肉、骨头等,CTV-T的勾画3（阴道）,CTV-T（阴道） 阴道未受侵时，勾画至闭孔下缘; 阴道受侵时，勾画至受侵阴道下3cm； 阴道受侵达下1/3时，勾画至坐骨下
9、缘（阴道口）；,CTV-T的勾画3（阴道）,下界：闭孔下缘,宫颈癌靶区的定义 （CTV-LN）,CTV-LN：髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区 上界：腹主动脉分叉处，约L4-5间隙； 下界：闭孔下缘； 左右界：包括双侧髂总、髂内外血管周围、闭孔淋巴区 勾画方法：根据血管走行勾画,CTV-LN的勾画1（髂总淋巴结）,髂总淋巴引流区 上界：腹主动脉分叉下缘水平，约L4-5间隙； 下界：髂总动脉分叉下缘水平； 其余界：血管外放7mm基础上根据情况调整(避开肠道、肌肉等)；,上界,下界,CTV-LN的勾画1（髂总淋巴结）,上界：,腹主动脉分叉下缘水平，约L4-5间隙,CTV-LN的勾画1（髂总淋
10、巴结）,下界：,髂总动脉分叉下缘水平,CTV-LN的勾画1（髂总淋巴结）,血管前7mm,前界：,后界：,血管后7mm，椎体前缘,外界：,血管外侧7mm，腰大肌内缘,CTV-LN的勾画2（髂外淋巴结）,髂外淋巴引流区 上界：髂总动脉分叉下缘水平； 下界：股骨头上缘水平； 其余界：血管外放7mm基础上根据情况调整；,下界,上界,CTV-LN的勾画2（髂外淋巴结）,髂总动脉分叉下缘水平,上界：,CTV-LN的勾画2（髂外淋巴结）,下界：,股骨头上缘水平,CTV-LN的勾画2（髂外淋巴结）,前后左右界：血管外放7mm,CTV-LN的勾画3（髂内淋巴结）,髂内淋巴引流区 上界：髂总动脉分叉下缘水平； 下
11、界：尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端； 其余界：血管外放7mm基础上根据情况调整；,下界,上界,CTV-LN的勾画3（髂内淋巴结）,上界：,髂总动脉分叉下缘水平,CTV-LN的勾画3（髂内淋巴结）,下界：,尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端,CTV-LN的勾画3（髂内淋巴结）,前后左右界：血管外放7mm,CTV-LN的勾画3（髂内淋巴结）,前后左右界：血管外放7mm,CTV-LN的勾画4 （闭孔淋巴结）,闭孔淋巴引流区 上界：骶髂关节下缘； 下界：闭孔上缘； 前界：连接到髂外/耻骨后缘； 后界：连接到髂内/闭孔内肌后缘；,下界,上界,CTV-LN的勾画4 （闭孔淋巴结）,上界：,骶髂
12、关节下缘,CTV-LN的勾画4 （闭孔淋巴结）,下界：,闭孔上缘,CTV-LN的勾画4 （闭孔淋巴结）,前界：连接到髂外/耻骨后缘,后界：连接到髂内/闭孔内肌后缘,内界：膀胱、子宫或肠管,外界：闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨,CTV-LN的勾画5 （骶前淋巴结）,骶前淋巴引流区 上界：腹主动脉分叉下1.5-2cm（约髂总分叉水平）； 下界：梨状肌上端； 前界：骶骨前1cm ； 后界： L5、骶骨前；,下界,上界,CTV-LN的勾画5 （骶前淋巴结）,上界：腹主动脉分叉下1.5-2cm（约髂总分叉水平）,CTV-LN的勾画5 （骶前淋巴结）,下界：梨状肌上端,CTV-LN的勾画5 （骶前淋巴结）,后界：L5、骶骨前,前界：骶骨前1cm,外界：和髂内、髂外相连,CTV-LN的勾画,骶前,闭孔,髂内,髂外,CTV-LN,问题,直肠周淋巴结,问题,CTV-LN上界（腹主动脉分叉处） 是否足够,谢谢！ 请各位老师指正,
