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1、七年制内科学,风湿性疾病,类风湿关节炎,中国医科大学附属第一医院 风湿免疫科 李舒帆,类风湿关节炎 Rheumatoid arthritis RA,思考题,1.RA的基本病理改变是什么? 2. RA慢性期有何病理改变? 此期关节炎有何表现?,复习关节囊的构成,关节囊由纤维结缔组织构成,可分为两层. 外层为纤维层,由致密的结缔组织构成,含有丰富 血管和神经. 内层为滑膜层(stratum synoviale),由平滑光亮, 粉红色,薄而柔润的疏松结缔组织构成. 滑膜又分为: 滑膜内层(synoviale intima)或滑膜细胞层 (synoviocyte layer),不含纤维成分,也无血 管
2、和淋巴管. 滑膜下层(synoviale subintima)含有丰富的血 管和淋巴管.,RA是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身性疾病,它的基本病理改变是滑膜炎. 滑膜炎特点: 急性期:滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层 小血管扩张,内皮细胞肿胀,间质水肿,管 腔闭塞. 慢性期:滑膜细胞层增厚,由1-2层增至10多层. 滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润. 微血管新生. 血管翳(pannus)形成. 血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管 丰富的结缔组织.,慢性期RA病人的交接处滑膜细胞及血管数量增加,长入软骨或骨组织,形成一种特殊结构,称为血管翳/软骨结合(pannus / cartilage ju
3、nction)或血管翳/骨结合(pannus / bone junction),这一结构是造成RA病人关节破坏,关节畸形, 功能障碍的病理基础.,RA时哪些关节易受累? 最早症状是什么?,关节疼痛往往是的RA最早症状. 易受累的关节依次为腕( wrist ),近端指间( proximal interphalangeal PIP )关节,掌指( metacarpa- phalangeal MCP )关节, 跖趾( metatarso- phalangeal MTP )关节,其次是膝 ( knee ) 踝 ( ankle ) 肘( elbow )肩( shoulder )等. RA很少侵犯远端指间
4、(distal interpha- langeal DIP)关节.,4. RA的一般临床特征是什么? RA的关节炎有何特点?,RA的一般临床特征: 发病年龄: 35-50岁,60-69岁两个高峰年龄段. 男女之比: 1:3 ,女性明显大于男性. 起病方式: 缓慢隐匿. 其他可有低热,乏力,全身不适,体重下降等. RA的关节炎特点: 对称性小关节疼痛,肿胀,晨僵及关节畸形.,晨僵( morning rigor ): 由于睡眠或活动减少时,水肿液蓄积在炎症组织中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反映疾病活动和诊断RA的一个重要指标. 常见RA手关节畸形有五种: 尺侧偏移( ulnar deviati
5、on ) 天鹅颈畸形( swan-neck deformity ) 钮扣花畸形( boutonniere deformity ) 槌状指畸形( mallet -finger deformity ) 望远镜手( opera-glass hand ),5. RA有哪些关节外表现? 其基本病理改变是什么?,RA关节外表现的基本病理改变是血管炎( vasculitis ) RA的关节外表现: 类风湿结节:( rheumatoid nodule )易发生在关节隆突部及 经常受压处,如肘部关节鹰嘴突,骶部,枕部, 足跟等部位.有结节者往往都有高滴度的RF, 可随病情缓解而消失,是活动指标之一. 类风湿血管
6、炎:( rheumatoid vasculitis )主要累及病变组织 的动脉,并伴有血栓形成. 心脏表现: 较少见,可有心包炎,心内膜炎,心肌炎,心肌结 节性肉芽肿, 呼吸系统表现:可有胸膜炎,肺内结节,肺间质病变.,肾脏表现:少见,继发干燥综合征时可见肾间质改变, 出现肾小管酸中毒. 神经系统表现: 多发性周围神经病和嵌压性周围神 经病. 干燥综合征: 约30-40%病人可出现继发干燥综合征, 表现口干,眼干,肾小管酸中毒. Felty综合征: RA病人出现脾大,白细胞减少,甚至贫 血和血小板减少.,6. RA的活动性指标有哪些?,血沉30mm/h( erythrocyte sedimen
7、tation rate ESR ) 急性期反应蛋白增高( C-reaction protein CRP ) 晨僵 ( morning rigor ) 1小时 休息时关节疼痛( joints ache ) 5个 关节肿胀( joints swelling )5个 类风湿结节( rheumatoid nodule ),7. RF(+)就是RA吗? RF(-)就能否定RA吗?,类风湿因子 ( rheumatoid factor RF )是诊断RA的七项标准之一. RA病人70% RF(+), 30% RF(-). RF(+)不仅出现在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+), 还可见于感染及其它自身
8、免疫性疾病. 如: 结核( tuberculosis TB ) 亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis SIE) 传染性单核细胞增多症( infectious mononucleosis ) 系统性红斑狼疮( systemic lupus erythematosus SLE ) 干燥综合征 ( Sjgren syndrome SS ) 混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease MCTD) 进行性系统性硬化(progressive systemic sclerosis PSS ),8. 关节X线检查对RA有何意
9、义? 根据X线检查如何分期?,X 线检查是RA诊断和疗效观察的重要指标, 尤其手指和腕X 线检查更为重要. RA的 X 线分期: 期: 关节两端骨质疏松,可见到关节周围软组 织肿胀影. 期: 由于软骨破坏出现关节间隙狭窄. 期: 出现骨质破坏,可见囊性变和骨侵蚀. 期: 出现关节半脱位,纤维性或骨性强直.,9. 如何诊断RA?,目前诊断RA参照1987年美国风湿病学会( American Rheumatism Association , ARA )提出的分类标准: 晨僵持续至少1小时( 6周) 有3个或3个以上的关节肿( 6周) 腕,掌指,近端指间关节肿( 6周) 对称性关节肿( 6周) 有皮
10、下结节 手X 线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄. 类风湿因子阳性( 滴度1:20 ) 上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎,早期诊断RA的实验室指 标有哪些?, 抗角蛋白抗体( anti-keratin antibody ,AKA) 特异性90%, 敏感性36% 抗核周因子( anti-parinuclear factor ,APF) 特异性94%, 敏感性36% 抗RA33 特异性99%, 敏感性36% 抗Sa抗体 特异性98%, 敏感性43%,11. RA与强直性脊柱炎, 骨性关节炎, 系统性红斑狼疮及风湿性关节炎的鉴别要点是什么?,强直性脊柱炎(ankylosing spondy
11、litis AS ) 骨性关节炎( osteoarthritis OA ) 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus SLE ) 风湿性关节炎( rheumatic arthritis ),RA 与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点 RA AS OA SLE 风湿性关节炎 发病年龄 35-50 50 13-40 7-16 ( 岁) 60-69 性别 女男 男女 女男 女男 男=女 起病方式 慢 慢 慢 慢 急 受累关节 小关节 大关节 大关节 不定 大关节 RF （） （） （） （） （） X线改变 关节间 骶髂 骨赘 无改变 无改变 隙狭窄 关节炎
12、形成,12.改善症状的抗风湿药有哪些？,改善症状的抗风湿药物一般分为 三类: 一类非甾体抗炎药. 二类慢作用抗风湿药. 三类糖皮质激素.,非甾体抗炎药治疗RA 的药理作用是什么? 有何副作用?,非甾体抗炎药( nonsteriod anti-inflammatory drugs, NSAID ) 的药理作用: 通过抑制环氧化酶( COX )的活性,从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素,达到消炎止痛的目的. 近年发现COX有两种异构体, COX-1和COX-2,各自起着不同的作用. COX 特异性COX-2 抑制剂 COX-1 COX-2 生理性前列腺素 炎症性前列腺素 保护胃粘膜 产生炎症反应
13、增加肾血流,NSAID的副作用: 胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂,溃疡和出 血,严重着可有胃穿孔. 影响肾脏血流量,可造成肾功能损害. 由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚 集功能减退,可引起出血倾向.,如何使用甲氨喋呤和 柳氮磺吡啶?,甲氨喋呤 ( methotrexate, MTX ) 和柳氮磺吡啶( sulfasalazine,SSZ salicylazosulfapyridine,SASP )是联合治疗的首选用药,由于药物起效时间长,一般1-2个月,又称为慢作用抗风湿药. MTX作用机制:抑制二氢叶酸还原酶,影响免疫活性细胞 DNA合成,起到免疫抑制作用,同时具有抗 炎作用. 用 法: 7
14、.5-20mg 每周一次口服,也可静滴或肌注. 副 作 用: 恶心,呕吐,口腔溃疡,肝功损害,骨髓抑制, 抑制生殖细胞等,停药后多能恢复, SASP作用机制: 不清 用 法: 1g日二次服或0.75g日三次服 副 作 用: 恶心,头疼,皮疹,白细胞减少,血小板减少.,15. RA在什么情况下使 用糖皮质激素?,激素应用的适应症如下: 有关节外症状,如类风湿血管炎,心包 炎,心肌炎,肾炎等. 急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚 未显效时使用,暂时控制症状. 一般治疗疗效差,为改善生活质量,尤 其在老年人.,病例讨论 女患,41岁,以手关节疼痛一年为主诉入院.一年来无诱因出现双手近指关节疼痛伴肿胀.
15、晨起手指僵硬,伸张困难,约2小时后减轻.半年前双腕,双踝关节出现疼痛伴肿胀.时有低热(T37.4-37.7),午后略明显.无盗汗,胸痛及咳嗽咯痰.无脱发及口腔溃疡.既往健康. 体格检查:T37.2 ,周身未见皮疹,未扪及皮下结节.双手近指关节呈梭形肿胀,压痛(+).双腕,双踝关节略肿胀,无压痛.心肺未闻异常,肝脾未触及. 辅助检查:ESR90mm,血尿常规正常,CRP40ug/ml, ASO500IU/ml,RF(+),滴度1:32,肝肾功能正常.血清蛋白电泳-球蛋0.31(31%),ANA(-),ds-DNA(-),补体正常.双手线检查:近指关节骨质疏松且关节间隙变窄,见到软组织肿胀影.,思考题:1.本病的诊断及诊断依据? 2.需要与哪几种疾病鉴别? 3.主要用哪两种药物治疗?,总结,RA是一种自身免疫性终身性疾病 基本的病理改变是滑膜炎 关节疼痛是RA的早期表现 RF(+)不是诊断RA的唯一指标,要结合临床. RF(+)不能肯定诊断RA, RF(-)不能否定诊断RA 治疗RA的药物主要分为三大类,治疗采用联合治疗方案 能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键,
