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1、几种不同病原体所致的肺炎,温州医学院附属育英儿童医院呼吸科 张海邻副教授 Email:,2019/4/22,2,几种不同病原体所致的肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎） 腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎 肺炎链球菌肺炎 衣原体肺炎 G杆菌肺炎,2019/4/22,3,大纲要求,掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断。 掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较。 熟悉几种不同病原肺炎的胸片。 了解几种不同病原肺炎治疗原则。 进展：支原体肺炎的影像和内镜特点。,2019/4/22,4,呼吸道合胞病毒肺炎 （respiratory syncytial virus pneumonia） 毛
2、细支气管炎 （bronchiolitis）,2019/4/22,5,呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus, RSV） A、B两个亚型(我国以A亚型为主),一、病 因,2019/4/22,6,二、病理生理,上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩 广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张,导致呼气性呼吸困难 下侵肺泡、肺间质,导致通气换气障碍（低氧血症）,2019/4/22,7,三、临床表现,初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱。 继则：喘息发作、呼吸促（24h）。 轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀，听诊呼气相哮鸣音
3、和中小湿罗音、呼气延长。 重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣伴中小湿罗音。完全梗阻时，哮鸣听不到。,2019/4/22,8,Happy wheezing !,2019/4/22,9,四、辅助检查,WBC:多正常 病毒检查：间接免疫荧光测鼻咽部脱落细胞中病毒抗原 胸 片：梗阻肺气肿、肺实变、斑片影，肺段/肺叶不张,2019/4/22,10,五、诊断,2岁以内，尤其好发于6个月内 流行季节（冬春季） 以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气性呼吸困难 呼气相哮鸣音/中细湿罗音 胸片改变,2019/4/22,11,六、鉴别诊断,哮喘 百日咳 喉梗阻 支气管异物 支气管
4、结核或淋巴结结核 心源性哮喘 纵隔占位、血管环等,2019/4/22,12,七、治 疗,保持呼吸道通畅:吸痰、雾化 解除呼吸困难:皮质激素 抗病毒:病毒唑、干扰素 合并细菌感染时给予抗生素 对症:镇静、平喘 支持：吸O2 、补液,腺病毒肺炎,（adenovirus pneumonia）,2019/4/22,14,一、病 因,Adv3、7多见，11、21次之 7型有15个基因型，7b最重，7d较轻,2019/4/22,15,二、病理生理,支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症 大片实变 支气管、细支结构破坏 换气、通气障碍,2019/4/22,16,三、临床表现,年龄6m-2y 起病急，中毒症状重 稽留热
5、或弛张热，持续时间长 咳嗽：干、频、阵 严重喘憋,鼻扇、三凹、青紫 肺部罗音出现迟，可有实变体征 胸腔积液、肝脾大 皮疹、结膜炎、扁桃体白点,症 状,体 征,2019/4/22,17,并发症,脑病、心肌炎、DIC等 易合并细菌感染（金葡菌） 遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张,2019/4/22,18,四、辅助检查,WBC：正常或下降，淋巴为主，异淋 病毒分离： 血清学检查：双份血清、血凝抑制试验 快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测抗原，特异、简便、敏感,2019/4/22,19,胸片： 改变较罗音早， 大小不等片状影， 渐多，融合，胸膜改变,2019/4/22,20,五、诊 断,2岁以
6、下多见 持续高热，中毒貌重 喘憋明显 肺部罗音迟 胸片改变早：间质改变，可见大片实变影 病原学检查确定诊断,2019/4/22,21,六、鉴 别,支原体肺炎:MP肺体征少，冷凝集（+） 与RSV、副流感病毒肺炎难辨（6个月内Adv肺炎轻） 金葡菌肺炎：血白细胞及CRP高亢,葡萄球菌肺炎,（staphylococcal Pneumonia）,2019/4/22,23,一、病 因,金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等 表皮葡萄球菌：条件致病菌 MRSA、VRSA,2019/4/22,24,金葡菌,产生多种毒素和酶 耐药金葡菌：MRSA
7、、VRSA,2019/4/22,25,二、病理生理,肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿 脓胸、脓气胸 纵隔、皮下气肿 肺大泡（活瓣形成）,2019/4/22,26,三、临床表现,起病急、进展快 新生儿、婴幼儿多见 上感、皮损为前驱 弛张高热、中毒貌 频咳、喘憋、青紫 消化系统紊乱、可有神经症状,出现早 呼吸音低，散在中湿性罗音 恶化时出现脓胸、脓气胸体征 可见皮疹 新生儿体征可不典型,症 状,体 征,2019/4/22,27,四、辅助检查,WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为WBC下降 CRP：明显升高 病原：痰涂片、血、脓液培养阳性 胸片：支气管肺炎斑点，结节影脓肿、大泡、
8、脓胸、纵隔气肿等 特点：多变（快）、多形、多发、存在长,2019/4/22,28,右上肺脓肿,右下肺大疱、右脓胸,2019/4/22,29,五、鉴 别,肺炎链球菌肺炎 腺病毒肺炎 支原体肺炎 肺结核（空洞、干酪） 膈疝 肺先天畸形伴感染,2019/4/22,30,六、治 疗,抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合 药物选择：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第12代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合用利福平 激素 并发症：闭式引流 支持治疗,支原体肺炎,（mycoplasmal pneumonia）,2019/4/22,32,一、病 因,介于细菌和病
9、毒之间 小流行，4-5年流行一次,2019/4/22,33,二、临床表现,青少年居多，近年有年幼化的趋势 发热，多为高热 咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳 粘痰、痰中带血、脓痰 头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊乱等多系统症状 肺部体征不明显,2019/4/22,34,三、实验室检查,WBC：多正常或上升、中性比例增加 CRP、ESR 冷凝集：1：64，阳性率50%左右，第3周达高峰 病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭血PCR,2019/4/22,35,表现各异 支肺改变，单侧（80%），右肺中下多 间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影 均匀片状阴影（似大叶肺炎）
10、 胸腔，叶间积液 肺门淋巴结肿大 可游走性浸润；4周许消失，可迁延 体征轻而X片改变明显又一特点,胸 片,2019/4/22,36,2019/4/22,37,纵隔淋巴结肿大,2019/4/22,38,纤维支气管镜表现,2019/4/22,39,四、治 疗,红霉素：20-30mg/Kg/d 阿奇霉素:10mg/Kg/d 疗程2-3周 内酰胺类抗生素治疗无效,2019/4/22,40,革兰氏阴性杆菌肺炎,以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多 也可见大肠杆菌和铜绿假单胞菌 病理改变以肺内实变、出血性坏死为主 院内感染多见，或有基础疾病 亚急性起病，全身中毒症状重，可有休克 X线表现多样，常有脓肿,2019/4/22,41,衣原体肺炎,沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体 通过母婴垂直传播，多见于1-3月婴儿 缓慢起病，不发热 咳嗽剧烈、呼吸急促，可有喘息 肺部可有广泛细湿罗音和干啰音 X线可为间质病变或小实变,2019/4/22,42,不同病原体肺炎的特点,2019/4/22,43,参考文献,诸福棠实用儿科学第七版 儿童社区获得性肺炎管理指南 -中华儿科杂志2007年第2、3期,2019/4/22,44,谢谢,
