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1、入院护理评估单,兰考县中医院 李艳蓉,一般资料,姓名 性别 年龄 职业 民族 科室 床号 住院号 入院日期及时间 入院诊断 中医 西医 主管医师,入院途径,平诊 急诊 其他:如转入,入院方式,步行 扶入 轮椅 平车 抱入 其他,护理级别,特级护理 一级护理 二级护理 三级护理,压疮危险因素评估,无 有 部位 大小 分期： ,携带管道,无 有：如：输液管、引流管、导尿管 吸氧管等 通畅 不通畅,过敏史,无 有 药物名称 如：青霉素 食物种类 如：虾 其他如花粉、羽毛、螨虫 不明确,即往史,无 有 高血压 糖尿病 冠心病 脑血管意外 其他：如风湿病等,费用支付,医保 职工医保 居民医保 离 休 新
2、农合 自 费 其 他,一、四诊检查,1 望 诊,望 神,有神 倦怠 烦躁 恍惚 谵语 失神 昏迷 假神 其他,面 色,正常 少华 颧红 苍白 萎黄 橘黄 晦暗 青紫 黧黑 其他,形 态,动作自如 步履不稳 步履艰难 不得平卧 俯不欲卧 其 他,情 志,开朗 焦虑 易怒 忧郁 思虑 悲观 恐惧 惊慌 其他,皮 肤,无异常 粗糙 黄染 紫绀 潮红 斑点 破溃 压疮 其他,呼 吸,平稳 气短 喘息 过速 过缓 潮式 间断 鼾声 其他,咳 嗽,无 有 干 咳 咳 喘 稀薄痰 黏稠痰 白 痰 黄 痰 其 他：如粉红色泡沫痰、铁锈色痰等,舌 苔,薄白 薄黄苔 白苔 黄苔 白腻 黄腻 黑苔 花剥少苔 其他,
3、舌 质,淡红 淡白 暗红 红 青紫 舌尖红 舌体胖大有齿痕 其他,2,闻 诊,听声音,正常 音哑 失音 谵语 呻吟 语音低微 喘息气粗 其他：失语、言语不清等,嗅气味,正常 酸臭 臭秽 腐臭,大 便,正常 酸臭 臭秽 腐臭 腥臭 其他,妇女经带,正常 腥 臭 其他,病室气味,正常 腐臭 血腥味 尿臊味 坏苹果味 大蒜味 其他,3,问 诊,寒 热,正常 恶寒 发热 烦热 潮热 壮热 四肢不温 其他,汗,正常 无汗 有汗 自汗 盗汗 大汗 其他,感 知,正常 疼痛 部位前额性质 胀痛 发作时间持续 瘙痒 部位 外阴性质 瘙痒发作时间晚上 麻木 部位左上肢 性质麻木发作时间间断,口 渴,不渴 口渴欲
4、饮：高热、糖尿病 口渴不欲饮：腹水、水肿 其他,听 力,正常 下降 耳聋（左、 右） 其他：如耳鸣,视 力,正常 下降 失明（左、右） 其他,睡 眠,正常 失眠 多梦 嗜睡 其他 辅助药物：如安定片,饮 食,正常 纳呆 纳差 饥不欲食 多食善饥 食后即吐 其他,大 便,正常 便秘 便溏 泄泻 排便不爽 里急后重 其他,小 便,正常 短赤 尿频 尿急 清长 余沥不尽 小便失禁 其他,月 经,正常 月经不调 先期 后期 行经腹痛 崩漏 绝经 闭经 其他,白 带,正常 量多 色黄 清稀 腥味 臭味 其他,4,切 脉,切 脉,正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代 其他,指 纹,淡红 红 青紫
5、,脘 腹,正常 胀满 痛而喜按 痛而拒按 得热痛减 其他,二、心理、社会方面,家庭关系：和睦 紧张 生活自理能力：可自理 需要协助 不能自理 社交/适应能力：强 一般 差 宗教信仰：有 无,三、辩 证,1.病因： 外感六淫：风 寒 暑 湿 燥 热（火 饮食：不节 不洁 劳倦 外伤 其他,三、辩 证,2.病位: 五脏: 心 肝 脾 肺 肾 六腑: 小肠 胃 大肠 膀胱 三焦 奇恒之腑: 脑 髓 骨 脉 胆 子宫,三、辩 证,3.病性: 六淫:风 寒 暑 湿 燥 热（火） 气滞 血瘀 痰饮 气虚 血虚 阴虚 阳虚 其他,四、护理宣教,入院指导: 特殊检查指导:B超、CT、血糖等 特殊治疗指导：如胃
6、镜、全麻等 健康指导： 安全指导：如头晕者，下床时勿过猛以免摔倒。心梗者绝对卧床,五、特殊护嘱,如：BID测血压、Q4H测体温、备皮、术前禁食水6H。 观察引流管，导尿管的情况。 观察患者意识、瞳孔的变化。 Q6H静点甘露醇125ML。,责任护士签字： 年 月 日 时 分 护士长签字： 年 月 日 时 分,住院病人入院护理评估单书写要求,1住院病人入院护理评估单是患者入院后由主管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在本班内评估完毕。 2凡是办理入院手续的病人都要建立入院护理评估单和出院指导单。 3住院病人入院护理评估单采用表格形式，凡栏目前有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”，若
7、无合适的选择，应在其他栏内描述清楚，有横线的地方，根据评估结果，填写具体的内容。 4中西医诊断可选择主要诊断12个。 5使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，各项填写齐全。 6护士长应在72小时审阅完毕并签字。,出院指导单,科别： 姓名： 床号： 住院号： 入院日期：手术日期：手术名称： 出院日期： 出院诊断：中医：西医： 疾病转归：痊愈 稳定 好转 恶化 自动出院 死亡,一、出院评估,（一）心里状态 ：稳定 焦虑 压抑 其它 （二）自理能力：自理 协助 依赖 （三）对宣教理解程度：完全理解 部分理解 不理解,二、健康指导,原则：三因制宜。 （一）生活起居： （二）情志调节： 精髓 （三）饮食调理： （四）用药指导： （五）特殊指导：,护士： 护士长： 日期： 年 月 日,住院病人出院指导单书写要求,1使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，各项填写齐全。 2有选项的在相应选项下方打“”。若无选项，应根据病人病情填写。 3病人出院时由责任护士或值班护士在本班内填写并落实到病人，护士长应在24小时审阅完毕并签字。 4不需填写的项目在相应横线上划“/”。 5健康指导内容要求体现辨证施护，措施切实可行。,快乐每一天！,
