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1、,松滋市人民医院 2010年8月,护理文书书写规范,节约护士书写时间,提高基础护理质量,一、护理病历更改的目的,二、护理文书书写的重要性,基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范,三、护理病历书写基本规范,四、护理记录单的适用范围,1.外科片应用手术科室护理记录单 2.内科片应用非手术科室护理记录单 3.儿科和新生儿科患儿应用儿科护理记录单和新生儿科护理记录单 4.引流管（导管）观察记录单 5.出入液量记录单,五、如何选择 护理记录单,适用于外一、外二、外三、妇产科、五官科、肛肠科,适用于内一、内二、内三、肾内科、肿瘤科,适用于儿科及其他科室收治的14岁以下的患儿,未开病危、病重，医嘱观察
2、伤口渗血、引流管（导管）情况,未开病危、病重，仅观察24小时出入量,1.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。,六、护理记录单的填写方法,六、护理记录单的填写方法,5.静脉置管、导管、引流管：描述穿刺的部位，无异常用 N表示，如有异常可填写为外渗、堵塞、红肿等，并在其他栏内描述程度、异常情况、处理措施等。,六、护理记录单的填写方法,六、护理记录单的填写方法,6.受压皮肤 正常： N；异常：压红、触痛、水泡、溃疡。其他栏记录：如骶尾部皮肤
3、压红，范围55cm，协助翻身，按摩受压部位，垫气垫床等等。 7.切口敷料 正常： N； 异常：渗血、渗液等。 其他栏内记录：观察量、 颜色、性状。 8.卧位 平、半、左、右等。,9.入量 经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量，静脉输入的液体量。静脉药品只需要写溶质名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例：5%GS 250mlPAMBA 0.4止血敏3.0 只需记录PAMBA组， 每组液体记录的量为 溶液和溶质的总和， 肌肉注射不算入量。,六、护理记录单的填写方法,10.出量：指患者的排泄（大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流
4、量等，液体以毫升为单位记录。出入液量应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单前1日相应的栏目内。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。,六、护理记录单的填写方法,11.空格栏 根据专科情况和病情需要填写观察内容：如：“患肢血运”、 “皮肤巩膜”、“胃肠道反应”、“疼痛” 等，如观察内容均正常，用“N” 表示 ;如发生异常情况或变化，应在相应的栏内简明描述，如：“肿胀”、“轻度黄染”、“恶心” 或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。,六、护理记录单的填写方法,注 意 点 ：,1.危急患者抢救结束后， 6小时内据实补记。 2. 护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺记。 3.危重症患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。,Thank You !,
