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1、临终舒缓护理,濒死、死亡的概念,临终舒缓的理念,临终患者及家属的护理,学习内容,死亡后患者及家属的护理,死亡教育,掌握濒死、死亡、临终舒缓的概念 熟悉临终舒缓的理念 掌握临终、死亡患者及家属的身心评估 学会对临终患者及其家属的护理 明确死亡教育的重要性，并付诸行动,学习目标,生如春花之烂漫， 死如秋叶之静美。 泰戈尔,一、濒死和死亡的概念,一、濒死和死亡的概念,1、濒死和死亡的定义 2、死亡的标准 3、死亡过程的分期,1、定义,濒死（dying） 即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。,死亡（death） 传统的死亡概念是指心肺功能
2、的停止。 社会本质定义：死亡是个体人与社会关系 不可逆转的脱离和中断。,1、定义,死亡 生命的永息，生存的 灭失，血液循环的停止呼吸、脉搏的终止。 美国布莱克法律字典,1、定义,2、 死亡的标准,国外的脑死亡标准： 美国哈佛医学院的标准 WHO建立国际医学科学组织委员会的标准 我国的脑死亡标准（草案）：,提出死亡是不可逆转的脑死亡，诊断标准为以下四条： 1、无感受性和反应性（unreceptivity and unresponsiticity） 对刺激完全无反应即使剧痛刺激也不能引出反应 2、无运动、无呼吸（no movements or breathing） 观察1小时撤去人工呼吸机3分钟仍
3、无自主呼吸 3、无反射（no reflexts） 瞳孔散大、固定； 对光反射消失； 无吞咽反射； 无角膜反射； 无咽反射和无跟踺反射。 4、脑电图消失（E.E.G disappeared）,2、 死亡的标准,美国哈佛医学院, 以上四条标准 24小时内反复多次检查后结果 无明显变化； 排除两个例外: A 体温过低（32.2） B 刚服过巴比妥类药物等 中枢神经系统抑制剂,对环境失去一切反应，完全无反射和肌肉活动 停止自主呼吸 动脉压下降 脑电图平直,2、 死亡的标准,世界卫生组织WHO, 自主呼吸停止 不可逆性深昏迷 脑干反射消失 脑电图呈直线 临床特征需持续观察12h以上，无变化,我国脑死亡标
4、准,2、 死亡的标准,3、死亡过程的分期,濒死期(agonal stage)：是死亡过程的开始阶段，主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。 临床死亡期(clinical death stage)：心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失。 临床死亡是临床上判断死亡的标准。 生物学死亡期(biological death stage)：死亡过程的最后阶段，是指全身器官，组织，细胞生命活动停止，称细胞死亡，此期表现为尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败。,二、临终舒缓的理念,1、临终舒缓的概念和意义 2、临终舒缓的兴起和发展 3、临终舒缓的研究内容 4、临终舒缓的组织,1、临终舒缓的概念,临终舒缓
5、(hospice care) 又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理 -是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等）组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。,临终患者-生命质量得以提高，能够无痛苦、 舒适地走完人生的最后旅途； 家属-身心得到维护和增强； 医学-人文关怀精神的回归； 社会-文明的标志。,1、临终舒缓的意义,2、临终舒缓的兴起和发展,Hospice,收容所、救济院，为僧侣所设; 由宗教团体管理的旅客之家 ; 在阿尔卑斯山一带，提供隐蔽及招待来往旅客的地方。,临终舒缓引申义,以家庭为中心的照顾模式，为协助
6、慢性病患者在其临终时期，仍能舒适地维持满意的生活方式。 是对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施。,2、临终舒缓的兴起和发展,临终舒缓的兴起 现代临终舒缓创始于20世纪60年代，创始人桑得斯博士（D.C.Saunders)。 1967年，在英国创办了世界上第一所临终舒缓机构St Christopher Hospice，此后临终舒缓服务遍布世界60多个国家。,2、临终舒缓的兴起和发展,临终舒缓的发展,1990年WHO将临终舒缓护理定义为：对用当今科技无法治愈的末期病人及其家属提供整体性照顾，通过解除疼痛及其他不适症状，融合生理、心理、社会、灵性之照顾，来提升病人及家属的生活质量。,2、临终
7、舒缓的兴起和发展,中国的临终舒缓事业的发展经历了三个阶段： 理论引进和研究起步阶段 自1988年5月到1991年3月 宣传普及和专业培训阶段 学术研究和临床实践全面发展阶段 目前上海已有18家舒缓照护中心,中国临终舒缓的发展,2、临终舒缓的兴起和发展, 1988年7月，我国天津医学院成立了中国第一 个临终舒缓研究机构 1988年10月，在上海成立了我国第一所临终舒缓医院南汇护理院 台湾在1990年2月在马偕医院成立安宁病房 1992年北京成立松堂医院从事临终舒缓服务,中国临终舒缓的发展,2、临终舒缓的兴起和发展,3、临终舒缓的研究内容,临终患者及家属的需求 临终患者的全面照护 临终患者家属的照
8、护 死亡教育 临终舒缓的模式,4、临终舒缓的组织和理念,临终舒缓的组织形式 独立的临终舒缓院 医院附设临终舒缓病房 居家式临终舒缓 癌症患者俱乐部,临终舒缓的理念 以照顾为主 提高生命质量 尊重临终患者的权利 尊重临终患者家属的心理支持,4、临终舒缓的理念,三、 临终病人和家属的护理,C.A.R.E. Counseling Assistance Resource Education,1、临终病人的生理评估和护理 2、临终病人的心理变化和护理 3、临终病人家属的护理,1、临终病人生理评估及护理,临终患者生理评估要点 肌肉张力丧失 胃肠道蠕动逐渐减弱 循环功能减退 呼吸功能减退,感知觉、意识改变
9、疼痛 临近死亡的体征 生理指标降低,疼痛评估,临终病人的生理护理,促进病人舒适 增进食欲，营养支持 促进血液循环 改善呼吸功能 改善感觉、知觉的影响 减轻疼痛,1、临终病人生理评估及护理,1、临终病人生理评估及护理,临终病人的生理护理 症状护理和疼痛护理 处于生命终末期的患者各系统功能紊乱，脏器功能衰竭、机体代谢障碍，主要表现及护理为： 1. 循环系统： 表现：心脏收缩无力，心排出量减少、脉搏快而弱、血压下降、皮肤苍白、湿冷。 措施：应密切观察患者生命体征和尿量变化，维持患者体温，备好治疗、抢救器材,2.呼吸体统： 表现：由于呼吸肌收缩力减弱，导致分泌物潴留，呼吸困难，呼吸由快到慢，由深变浅，
10、出现潮式呼吸和点头呼吸。 措施：应给予相应护理，给氧，分泌物过多时应及时吸出，出现肺部感染时，给予抗炎治疗。 3.消化与泌尿系统： 表现：胃肠蠕动减弱，气体淤积于胃肠，出现腹胀、呃逆、恶心、呕吐、大小便失禁和尿潴留。也可因焦虑、恐惧、失望和药物副作用等引起食欲不振及营养不良 措施：应予以对症护理，满足病人的饮食要求，最大限度地保证患者的营养要求。若病人放弃进食和饮水，应理解病人的选择，给予心理安慰和口腔护理。,4.肌肉运动系统： 表现：患者肌肉失去张力，全身软瘫，肛门及膀胱括约肌松弛，出现大小便失禁。 措施：对尿潴留患者给予留置导尿，便秘者给予通便治疗及护理，包括灌肠、应用缓泻药物等，对大、小
11、便失禁患者应做好会阴护理，及时清除排泄物，保持会阴清洁。 5.神经系统： 表现：临终末期受中枢神经系统影响，患者出现意识模糊，对光反射，吞咽反射消失。 措施：应做好保护，避免坠床,6.皮肤护理： 表现：由于患者长期卧床，加上体质虚弱，常长期处于同一体位，易致压疮发生 措施：护理人员应定时给患者翻身、更换体位，翻身时按摩受压部位以及骨突处，及时更换被污染的床单、被褥，保持皮肤的清洁和干燥。,舒适护理 临终患者舒适感是指在轻松、安宁的状态下，临终患者所具有的一种满意、无痉挛、无焦虑的自我感觉。而提高临终末期生活质量、增加舒适度主要表现在： 1.疼痛控制： 临终的癌症病人常有不同程度的疼痛，半数以上
12、不能得到合适的止痛治疗 能否得到有效地控制疼痛，直接关系到临终患者的躯体功能、心理状态和生活质量 由于个体对疼痛的感受不同，因此，对疼痛的治疗和护理必须个体化，根据疼痛原因选择止痛药及正确方法。,止痛的关键： 止痛药物应该有规则地定期给予 密切观察病人状况 通过评估病人的疼痛程度选择合适的止痛药。 目前临床上控制疼痛用药普遍采用WHO建议的三阶梯方法： 第一阶梯止痛，对轻度疼痛，一般使用非阿片类镇痛药，如阿司匹林、对氨基酚等； 第二阶梯止痛主要针对中度持续性疼痛或逐渐加重的疼痛，使用弱阿片类镇痛药，如可卡因、氢考酮等； 第三阶梯止痛是对那些强烈持续性疼痛，使用强烈阿片类镇痛药如吗啡、氢吗啡酮等
13、。 轻度疼痛：可选择阿司匹林、扑热息痛。 中度疼痛：可给予可待因、羟考酮 重度疼痛：则给予吗啡、氢吗啡酮,老年人一般对麻醉剂的止痛作用较为敏感，在给予止痛药时，应密切观察其对药物副作用的耐受力以免不良反应的发生。 非药物止痛疗法有： 放松疗法：按摩、体位调整等手段使机体松弛，减轻疲劳，音乐疗法、催眠意象疗法转移其注意力，同时通过催眠提供松弛效果、经皮神经电刺激、神经阻滞等,2.基础护理： 密切观察生命体征及尿量变化 呼吸道护理、消化道护理、排泄护理、尿潴留者可以导尿，便秘者给予通便，大小便失禁者，使用合适器具及时更换床单， 保持室内安静、空气新鲜、通风良好，对失眠者可给予松弛疗法及暗示疗法等催
14、眠治疗。,2、临终病人的心理变化和护理,美国罗斯认为临终病人的心理活动有五个发展阶段，即五个典型阶段： 震惊与否认阶段（shock and denial） 愤怒阶段 (anger) 协议乞求阶段 (bargaining) 抑郁阶段 (depression) 接受阶段 (acceptance),健康,疾病稳定,否 认,更加自立成长,愤 怒,为什么是我？！,协 议,不错，是我，但是,忧 郁,是的，就是我。,接 受,我已经准备好了。,1,4,2,3,5,诊断出绝症,寂寞，内在罪恶感,逐渐了解真实后果,临终病人的心理历程,不可能是我！你们弄错了！,病人感到震惊，否认自己患不治之症,否认期,否认期,表现
15、 患者不承认病情，认为是医生误诊,其焦虑 急躁、心神不定、要求复查、少数者有自杀行为。 护理对策 （1）不将病情全部揭穿，以保持患者心中一点 “希望“，逐步适应现存事实。 （2）争取家属的合作，密切观察以防不幸事件发生。,愤怒期,愤怒期,表现 患者痛苦、怨恨、常以谩驾或破坏性行为向家属或照顾者发泄内心之不满。 护理对策 （1）提供时间和空间让患者自由表达或发泄内心之痛苦和不满； （2）必要时适当应用镇静剂； （3）制止和防卫患者的破坏性行为。,病人仍报有希望，配合治疗与护理,协议期,表现 患者承认病情，不再怨天尤人，而是不断提出要求、期待好的治疗效果。他对过去错误行为表示悔恨，请求宽恕。 护理
16、对策 对患者的种种“协议“或“乞求“，可采取适度 的“欺骗“方法，做出积极治疗与护理的姿态，在生活上给予更多的关心与体贴。,协议期,病人产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应,抑郁期,表现 认识自己的病治疗无望，消沉、低落和绝望，急于向家人交代后事，愿亲人守候。 护理对策 (1)鼓励和关心患者; (2)解决实际问题; (3)尽量带去快乐，增加其希望感。,抑郁期,表现 感到已完成人生一切，重要事情已安排妥当。 对死亡不再恐惧和悲伤，情绪变得平静和安详。 护理对策 (1)提供安静、整洁、舒适的环境和气氛; (2)帮助患者了却未竟的心愿和事情; (3)让家属多陪伴患者和参与护理; (4)使患者心灵得到慰藉。,接受期,临终老年人心理护理： 1. 临终心理各反应期护理： 加强与临终老人的沟通，了解临终老人对自身疾病的认知程度及心情，对其表示理解和同情，帮助其度
