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1、BNC脑血管病临床指南,脑梗塞,QIAOXINGMAO整理,脑梗塞,血流减少80%会发生脑缺血。其中心源性梗死占2030%，动脉硬化性梗死占1440%，腔隙性脑梗死占1530%，其他为血液动力学（分水岭）梗死及其他原因等。,脑梗塞诊断,明确是否脑梗死 临床上突然出现的脑局灶性症状和体征都要怀疑脑梗死的可能，容易之相混淆的是脑出血，区别脑梗死与脑出血的最可靠方法是头CT和或MRI，其他临床方法均不能作为确诊方法。,脑梗塞诊断,鉴别诊断 诊断脑梗死时同时要区别于脑肿瘤、晕厥、癫痫、慢性硬膜下血肿等。,脑梗塞诊断,寻找脑梗死的危险因素 通过生化检查、心电图、超声心动图、颈动脉超声等检查寻找脑梗死的危
2、险因素，主要包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、颈动脉狭窄、高脂血症等。,脑梗塞诊断,（1）栓塞性梗死 （2）血栓形成性梗死 （3）腔隙性梗死 （4）分水岭梗死 （5）其他病因 （6）原因不明,脑梗塞病因诊断,栓塞性梗死 心源性包括房颤、近期心肌梗死（占急性心肌梗死AMI的13%）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎。动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子，发展自动脉弓和颅外动脉（如颈内动脉和椎动脉）。栓塞性梗死具有突发性，神经影象显示有数个血管区的既往梗死。 栓子主要来源于心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不稳定的动脉粥样硬化斑块。 诊断线索包括： 突然起病，症状迅速达到高峰； 病史
3、上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史； 心电图表明有心房纤颤； 颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块； TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在。,脑梗塞病因诊断,血栓形成性梗死 血栓性病因包括内皮细胞损伤或缺失、显露内皮下结构激活血小板、促发血栓生成、抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化。 诊断线索为： 发病年龄多较高； 多有动脉硬化及高血压； 发病前可有TIA； 安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状； 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重； 多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显； 脑脊液多正常。CT检查早期多正常，2448小时后出现低密度灶。
4、,脑梗塞病因诊断,腔隙性梗死 微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死；但大多数与高血压有关。在所有的梗死类型中，腔隙性梗死预后最好。 CT显示出低密度软化灶可以证实临床诊断，CT未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在。CT的阳性检出率平均为50%左右，它主要取决于3个因素：一是腔隙灶的部位，凡内囊、丘脑区者易于显示，而桥脑区不易显示。二是腔隙灶的大小，有症状者腔隙灶直径一般都大于0.71cm，而无症状者一般都小于0.63cm。三是扫描时间，最早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑组织差别不大，CT难以分辨。过晚又容易与出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右进行CT扫描其检出的阳性率与准确率最高（超
5、过58%）。,脑梗塞病因诊断,分水岭梗死 分水岭梗死占缺血性脑血管病的10%，若有颈内动脉狭窄或闭塞，可占40%。临床诊断线索包括： 病史中有全身血压下降的佐证； 由坐位或卧位变为直立位使起病； 病史中反复一过性黑朦； 颈动脉检查发现有高度狭窄； 影象学上发现符合分水岭梗死的表现。,脑梗塞病因诊断,其他病因 动脉壁的炎症，如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血高凝状态等。,脑梗塞病因诊断,原因不明 有些脑血管病原因不明。,病房辅助检查,1、寻找颈动脉狭窄的证据，须进行的检查包括颈部B超、MRA或DSA及TCD。 2
6、、CT显示不清的病灶必须行头部MRI检查。 3、必须行危险因素检查，如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸检查。 4、怀疑脑栓塞病人需行超声心动图及心电图检查以明确栓子来源。 5、入院时测一次双上肢血压。 6、梗死面积可用CT的ASPECT评分 7、分水岭梗死可用相应的CT和MRI模板,脑梗塞一般治疗,保持呼吸道通畅 通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给与吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。,脑梗塞一般治疗,合理使用降压药 在发病3天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况： （1）平均动脉压大于130mmHg； （2）出现梗死后出血； （3）合并高血压脑病； （4）合并夹层动脉
7、瘤； （5）合并肾功能衰竭； （6）合并心脏衰竭； （7）需要溶栓治疗。 若收缩压高于220mmHg，舒张压高于120mmHg，缓慢降压。选择药物见急诊部分。,脑梗塞一般治疗,抗感染 出现下列两种要使用抗生素： （1）出现感染的证据，如肺部和泌尿系感染 （2）明显的意识障碍。,脑梗塞一般治疗,纠正血糖 见急诊控制血糖部分。,脑梗死特殊治疗方法各类型,1、腔隙性梗死治疗首选改善红细胞变形能力的药物，如己酮可可碱。 2、血栓形成性梗死治疗首选溶栓治疗（发病36小时内）。 3、分水岭梗死治疗禁用降压药，慎用钙拮抗剂。首选提高灌注压药物，如扩容药物和中药。 4、栓塞性梗死首选抗凝治疗。 5、其他病因：
8、治疗首选针对病因。,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,建议 对于急性缺血性梗死发病3小时内， 无溶栓禁忌症者， 推荐静脉内使用rt-PA（A级推荐）或UK。rt-PA 0.9mg/Kg（最大用量90 mg），UK100-150万IU。10%静脉推注1分钟，其余静脉点滴=1小时。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。 梗死发作后3-6小时，不推荐常规rt-PA、UK静脉给药，若应用可在特殊影象（PWI、DWI）指导下应用。不推荐使用链激酶进行静脉溶栓治疗,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,研究背景 美国国立神经病与
9、卒中研究院（The National Institute Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group，NINDS）第一及第二部分研究，采用前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照方案。624急性缺血性卒中病人，发病在3小时内（其中48%1小时。结果：与对照组比较，3个月无残疾或仅有轻微残疾率至少30%；36小时症状性脑出血率，治疗组6.4%，对照组0.6%；3个月死亡率，治疗组17%，对照组21%，（p=0.03）。基于上述研究，美国FDA于1996年6月推荐静脉内使用rt-PA 0.9mg/Kg，缺血性卒中发病3小时内，无禁忌症
10、者溶栓治疗方案（I 级证据，A级推荐）。,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,在3小时时间窗内治疗，静脉点滴rt-PA溶栓治疗对于以下常见的缺血性卒中有良好的疗效：动脉血栓性/动脉栓塞性卒中、心源性梗死、小血管闭塞性（腔隙性）梗死。无论患者的年龄、性别、种族，治疗对于神经系统轻度、中度、重度缺损都有好处。虽然rt-PA静脉治疗有3小时治疗时间窗，但rt-PA在90分钟内使用，疗效优于3小时的两倍。,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,ATLANTIS研究（the Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy
11、 in Ischemic Stroke ）在症状发作后3-6小时静脉给予rt-PA未能达到预期的良好效果。北美42个中心142人的急性缺血性卒中溶栓治疗研究，rt-PA3小时以后给药，1天后的评估发现部分病人有较弱的效果，但疗效未持续至30天。以上两个研究，症状性颅内出血率增加。欧洲急性卒中协作研究（ the European Cooperative Acute Stroke Study， ECASS I & II）：ECASS I，rt-PA 1.1mg/Kg；ECASS ，rt-PA 0.9mg/Kg，均于发病6小时内给药，rt-PA治疗效果未被肯定，有关它的危险性与益处的比率问题仍存在疑
12、问。因此，卒中3小时以后不推荐常规静脉给予rt-PA。,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,影象下指导进行溶栓的原因 溶栓治疗的前提是可逆性缺血半暗带的存在。DWI、PWI的综合应用，在确定半暗带是否存在、在溶栓治疗时间窗的把握、治疗的个体化、除外TIA方面极占优势，是影象下指导溶栓治疗的得力工具。虽然国际公认的治疗时间窗在卒中后3小时，但挽救缺血组织的时间窗更取决于充分的侧枝循环和代谢状态，这在不同个体、不同部位是可变的，即使在相同血管供血区域也可极为不同，每个个体均有对干预治疗潜在有效的自己的时间窗。 部分病人虽发病仍在时间窗内，但CT已显示早期改变、PWIDWI、以及末端血管闭塞
13、者，其缺血脑损伤已达最终结局，此时治疗已无效，并增加出血的风险。部分超过治疗时间窗的病人，仍存在可挽救的缺血半暗带；另外需要对时间窗重新判定，因有些病人、家属不能及时发现卒中早期神经功能缺损的症状。 因此对发病3-6小时者，可根据PWI、DWI重新判断。存在下列情况时可以溶栓： PWIDWI； DWI面积1/3MCA分布区。,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,溶栓方案 适应症 急性缺血性卒中 发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时 年龄18岁,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,绝对禁忌症 TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血
14、压仍高于185/110mmHg 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM 在过去14天内有大手术和创伤 活动性内出血 7天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L） 正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,相对禁忌症 意识障碍 CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3） 2月内进行过颅内和脊髓内手术 过去3个月患有卒中或头部外伤 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖22.2mmol/L（400mg%） 卒中发作时有癫痫 以往有
15、脑出血史 妊娠 心内膜炎、急性心包炎 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,治疗过程 rt-PA： 0.9mg/Kg（最大量90 mg），其中10%先静脉推注，其余加入液体连续静脉点滴（1小时）U K：0.9%盐水100ml + UK 100-150万IU ，静脉点滴1小时，或按rt-PA静点方法进行。 监测神经功能变化和出血征象 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h 生命体征q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h 24小时后每天神经系统检查 用药后卧床24小时，其后再评价 维持血压低于180
16、/105mmHg 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA或UK，即刻CT检查 24小时后重复CT检查 原则上24小时内不使用静脉肝素和阿斯匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿斯匹林和/或肝素 用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素,脑梗塞溶栓治疗静脉溶栓（梗死发作6小时内）,合并用药 治疗后头24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板或/和抗凝治疗。阿斯匹林：溶栓后24小时，口服水溶阿斯匹林200-325mg/d10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得0.25/d或氯吡格雷75mg/d。
