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1、糖尿病足溃疡的护理,徐州医学院第二附属医院 徐州矿务集团总医院 董慧丽,内容介绍,一、糖尿病足概述 二、糖尿病足临床检查方法 三、糖尿病足预防 四、糖尿病足伤口处理 五、糖尿病足全身治疗,图片1,图片2,一个星期的图钉 钉子穿透脚掌 竟不觉得痛,一、糖尿病足概述,糖尿病足（DF）定义 WHO1999年将糖尿病足定义为与下 肢远端神经异常和不同程度的周围 血管病变相关的足部感染、溃疡和 （或）深层组织破坏,糖尿病足溃疡颜色分期 黑 黄 红 混合色伤口,糖尿病足及其危害,据WHO报道全球每10秒钟有2例新的糖尿病发生，在同一个10秒钟内就有1位糖尿病人因并发症而死亡 目前全球共有糖尿病患者约2亿人
2、，其中约35%50%发生足溃疡或坏疽 因足溃疡或坏疽截肢者是非糖尿病患者的15倍 在非创伤性截肢中，糖尿病患者占50%以上,糖尿病足溃疡的危害,致残 严重影响患者生活质量 致贫 家庭成员生活质量降低 社会功能退缩 家庭 社会负担,糖尿病足溃疡的病因,周围神经病变 保护性感觉消失 周围血管病变 足部小动脉狭窄、栓塞 白细胞功能及细胞免疫功能受损易于感染 外伤常为诱因,糖尿病足溃疡的危险因素,神经病变 周围血管病 有溃疡史 足畸形、有胼胝,失明或视力严重下降 合并肾脏病 移动能力差 高龄独居,足溃疡的临床表现,下肢及足部表现 皮肤:干燥脱屑 瘙痒 皮肤变薄失去弹性 色素沉着 苍白或紫绀 肌肉:营养
3、不良 萎缩 活动力差 趾:关节变形 趾甲萎缩变形 灰趾甲 外周血管病变者 肢端冰冷 足背动脉搏动减弱或消失 外周神经病变者 多有足部变形、刺痛或剧痛感、麻木、感觉减退或消失,糖尿病足溃疡的临床表现,伤口表现 溃疡 深浅大小不一 坏疽 干性坏疽、湿性坏疽,糖尿病溃疡及坏疽-图示,糖尿病足溃疡的类型,根据其原因可分为 神经性溃疡 缺血性溃疡 混合性溃疡三类,足溃疡的Wagner分级法,0级 高危足，无溃疡 1级 表浅溃疡，临床上无感染 2级 深部溃疡，但无脓肿形成及骨受累 3级 深部溃疡伴感染，有脓肿形成及骨受累 4级 局限性坏疽 5级 全足坏疽,Wagner 0级 高危足,Wagner 1级-浅
4、表溃疡,Wagner2级-深部溃疡,Wagner3级 脓肿 肌腱 骨受累,Wagner4级 单个或多个足趾坏死,Wagner5级-全足坏疽,糖尿病足溃疡伤口性质,感染伤口:湿性坏疽、 脓肿 及红肿的伤口 污染伤口:延迟愈合的伤口及外伤伤口 清洁伤口:烫伤初期的伤口、神经病变性水泡,二、糖尿病足临床检查,周围神经病变检查方法 周围血管病变检查方法 经皮氧分压（tcpO2）检查 皮温检查 足底压力检查 下肢血管检查 血管造影、超声多普勒 X线、CT、MRI检查 有无骨破坏,周围神经病变检查1,周围神经病变检查2,周围血管病变检查,踝肱指数（ABI）：踝动脉血压最低值/肱动脉血压最大值 快捷、有效、
5、无创、方便、经济,踝肱指数正常值及意义,0.91.30 基本正常 0.710.90 轻度下肢动脉病变 0.410.70轻度病变 0.40以下 重度病变 ABI值0.9就可诊断为有糖尿病血管神经病变,经皮氧分压（tcpO2）检查,全球通用的评价肢体缺血的标准 tcpO2 10 严重肢体缺血尽可能外科手术（截肢） tcpO2 1030根据情况综合治疗 tcpO2 3040提示伤口可以愈合可选择内科保守治疗,皮温检查,皮肤温觉测试 玻璃水杯中分别注入凉、热水，然后用杯壁接触足背皮肤，评判其凉热感觉 皮肤温度测定 红外线皮肤测温仪测定足背皮温,低于体表其他部位1 2以上提示有血管病变,足底压力检查,红
6、外线专用测压扫描机（北京同仁医院足踝外科） 测定行走时足底不同部位所承受的压力 数据送到澳大利亚,由专家设计定做减压鞋子及鞋垫,三、糖尿病足预防,(一)糖尿病足预防及护足技巧 (二) 下肢及足康复锻炼方法,糖尿病足预防管理流程,(一) 预防及护足技巧- 1,预防是防止发生严重并发症的关键。 应每年到医院全面正规的检查一次足部情况 养成每天检查足部的习惯，注意有无水疱、皮肤擦伤，如有外伤应及时到医院处理。 每天用3840的温水洗澡、洗脚前先用温度计或手腕测温，避免烫伤,预防及护足技巧-2,禁忌：不作长时间泡脚，用中性无刺激的肥皂，避免用药皂或强效消毒剂，避免用电磁洗脚盆洗脚，切勿用热水袋、电热毯
7、、电暖炉暖脚。 趾甲修剪：平行修剪、轻挫平滑、不宜过短，不可用刀片或鸡眼水自理鸡眼，应请教专人士。,预防及护足技巧-3,鞋袜的选择 鞋子必须合脚宽松透气，每天穿鞋前检查鞋子是否有裂痕、沙石、或任何异物，不可穿凉鞋或拖鞋外出、不赤足穿鞋和行走，买鞋子宜在傍晚。 袜子不可过紧，应选用柔软的绵质袜，吸湿、对皮肤无刺激。,预防及护足技巧-4,足部皮肤护理 洗脚后趾缝擦干保持趾缝干燥 过于干燥而瘙痒者轻涂护肤膏保持足部皮肤润泽 足跟干裂者可使用透明贴保湿,(二) 下肢及足康复锻炼方法1,足部运动 每天坚持小腿和足部运动3060分钟，可以改善下肢血液循环，预防足部病变的发生。足部的运动方法有： * 行走运
8、动 * 提脚跟-脚尖运动 * 弯膝-下蹲运动 * 甩腿运动,下肢及足康复锻炼方法2,伤口恢复期床上锻炼方法： 抬高患肢30度 股四头肌等长收缩-舒张交替 各维持3秒钟 脚部四点运动法 1、用力上钩脚-放松各维持3秒钟 2、用力下钩脚-放松各维持3秒钟 3、左右旋转脚360 每天3次 每次2030分钟,四、糖尿病足溃疡伤口处理,Wagner 1级 首先按污染伤口处理：使用抗感染敷料12次 促进上皮组织生长：溃疡贴 美皮康等,案例 Wagner 1级,糖尿病5年 痛觉丧失 电磁足浴盆烫伤3个月不愈 美康银每周2次换药 一周 美皮康(溃疡贴)每周3次 三周,案例 Wagner 1级,第六次换药 四周
9、完全痊愈,Wagner45级,截趾、截肢 （根据血管堵塞水平决定截肢水平）,伤口处理 Wagner 2 3级,抗感染 清创去腐肉 仪器辅助治疗 促进肉芽生长 促进上皮生长,仪器辅助治疗1,仪器辅助治疗2,VAC技术在伤口治疗中的应用,什么是VAC技术 VAC技术是1997年美国外科医师Argenta发明的，伤口封闭负压吸引技术。为各种难愈性伤口的治疗开辟了新思路,VAC技术适应症,适于各种急性、亚急性伤口以及伴严重感染的伤口 皮肤撕脱伴感染 糖尿病足溃疡伴感染 严重压疮 脓肿伤口 切口不愈 烧伤植皮伤口床准备,VAC技术 作用机理,使动脉血管扩张 增加局部血循环，增加内源性生长因子 使伤口周围
10、组织向中心靠拢促进愈合 去除多余渗液 减轻水肿 吸出脓液减少细菌繁殖控制感染,改良式VAC技术-操作流程 六步法,1、伤口评估及清创：评估伤口后充分清创，确定伤口无活动性出血方可使用VAC技术 2、伤口冲洗：生理盐水、甲硝唑、双氧水 3、仪器及导管准备：仪器，中心负压装置或负压吸痰器；导管，胃管、输液器、吸痰管 4、置管及伤口填充物：无纺布或生理盐水纱条包裹导管前端 5、封闭：半透膜封闭伤口 6、负压调节：一般-80mmHg-120mmHg,VAC技术观察与护理,负压是否有效 连接装置是否漏气 有无堵管 吸出液的颜色、量、性质等,有效负压 吸瘪 内陷 变硬,VAC技术改良介绍,负压吸痰器 中心
11、负压吸引,VAC技术改良操作流程图示 1-伤口评估与清创,2-伤口冲洗,生理盐水反复冲洗伤口 若有脓液首次用双氧水-生理盐水冲净脓液及双氧水 甲硝唑-生理盐水冲洗 生理盐水+胰岛素,3-仪器及导管准备,导管剪孔的大小及间隔约0.5cm 无纺布敷料包裹导管全部孔端 ,4-置管及伤口填充,导管置入伤口底部 回抽出少许 贯通伤口以敷料填塞另一出口,5-封闭伤口,绷带包扎 保鲜袋及透明胶带封闭全足,6-调节负压,注意 先调节好负压 再连接负压吸 引器 观察与交待注意事项,愈合后,VAC治疗8周 第89天伤口完全愈合,吸引及间歇时间,根据伤口渗液量及性质 首次，一般封闭8h、期间持续吸引1 2h间断0.
12、5h，脓性伤口可低负压持续吸引8h不间断(-80mmhg左右) 大量渗液持续吸引12h间断0.5h 中量渗液持续吸引0.5h间断0.5h 小量渗液一般不建议使用VAC治疗,疗程安排,根据伤口评估情况 根据病人依从性 根据病人的经济状况 一般伤口愈合50%以上或伤口转红润可停止负压吸引 应用其他方法治疗,遗留创面的处理,植皮 缝合 湿性愈合敷料换药 直至痊愈,负压治疗存在的问题-堵管,原因分析： 坏死组织多渗液呈高凝状态 管道质地过软容易吸瘪、内陷 管道顶端与伤口接触过紧 伤口细长陡峭导管封闭时呈直角易造成导管折叠,解决方法 彻底清创去除坏死组织 无纺布包管过滤阻隔坏死组织 管道硬度及粗细合适
13、避免管道顶端与伤口接触过紧 在伤口出口处用纱布垫成钝角,负压治疗问题-厌氧菌感染,原因分析 18以上室温环境下我们分别以50例观察持续封闭不同时间后伤口渗液绿脓杆菌培养阳性率 结果: 72h阳性率35% 48h阳性率18 24h阳性率4% 8h阳性率01% 结论：与持续封闭时间长伤口内缺氧导致厌氧菌繁殖有关,厌氧菌感染预防及解决方法,尽量避免长时间封闭伤口 采用白天封闭吸引 晚上使用抗感染敷料或根据伤口情况选择湿性愈合敷料 伤口内间歇吹氧(量不易掌握) 全身应用抗生素(有毒副作用),负压治疗问题伤口干燥,原因 1、持续吸引时间过长而间歇时间过短 2、封闭负压吸引负压过大、疗程过长,处理 1、适
14、当缩短吸引时间、延长间歇时间 2、减小或停止负压治疗 3、湿性愈合敷料 伤口保湿,改良式VAC技术治 病例介绍-1,女67岁 糖尿病11年、足溃疡伴脓肿7天 伤口评估 外口： 3.3*2.5 cm深2.1 cm 6点潜行1.5cm 肌腱腐烂消失 骨髓炎骨外露 Wagner3级,病例1,病例1,59天基本治愈出院,病例介绍2,男 83岁 糖尿病20年 脑梗8年 空腹血糖17mmol/L 餐后2h 26mmol/L 压疮3月余 外口: 2.2*1.8*4.5cm,病例2,负压吸痰器 优点:负压稳定 缺点:有噪音 中心负压装置 优点:无噪音 缺点:负压不稳定,病例2,3个月完全愈合 (愈后3周复诊)
15、,病例介绍3,男30岁 慢性骨髓炎2年 刀口处反复破溃大量渗液 最近的一次骨髓炎病灶清除术后1月余再次复发 伤口：2.0*1.5*4.5cm 7点潜行6.0cm,病例3,8:3016:30 用负压吸引2h 间歇0.5h 17:00 8:00伤口内填塞施贵宝公司的爱康肤银,病例3,伤口新鲜后深部填胶原蛋白 外部藻酸盐敷料 静滴抗生素2组共24天 高蛋白高维生素饮食,2个月完全愈合,病例介绍4,男 75岁 足溃疡5级截肢后3月余伤口不愈 伤口 3.0*5.0cm 3点钟窦4.0cm 9点皮下潜行3.0cm,病例4,胰岛素在伤口中的应用,胰岛素12u20u配合湿性愈合敷料在伤口中外敷 胰岛素20u4
16、0u加入生理盐水100ml冲洗伤口 胰岛素12u20u加入VC在伤口中外敷 根据血糖从小剂量开始,五、 糖尿病足全身治疗,控制血糖 包括健康教育、饮食、运动、药物治疗，使血糖保持在正常范围是非常关键的因素 全身应用抗生素及血管活性药物 根据细菌培养+药敏结果选择联合、足量、有效的抗生素静滴及扩张血管改善微循环对于加速伤口愈合非常重要,愈合后随访,愈后第一个月每周1次 以后三个月1次 1年后6个月1次,总结,使病人了解糖尿病足危害 教育病人提高自我保健意识 掌握护足技巧 定期检查身体状况 预防或延缓并发症的发生 掌握好治疗时机积极治疗并发症 局部治疗和全身治疗不能偏废 同情和关爱病人 选择最佳的伤口治疗方法同样重要,思考题,1、糖尿病足溃疡Wagner分级有几级？ 2、VAC技术操作流程分几步？,关爱健康,积
