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1、丙型肝炎进展更新,Anne Croghan, MN, ARNP Seattle Gastroenterology Associates Clinical Faculty 华盛顿州西雅图市 华盛顿大学护理学院,Anne Croghan, MN, ARNP,研究资金来源: 无 咨询协议: 无 讲者酬劳协议: 罗氏实验室有限公司；Vertex药物公司 经济利益/股份所有权: 无 进行关于非标签注明适用征、研究性或试验性药物使用的讨论：无,总 论,回顾丙型肝炎的流行病学 风险因素的进展综述 目前关于非侵入性肝纤维化标志物的综述 关于死亡率变化趋势的综述,慢性丙型肝炎(HCV)的 风险因素: 哪类人群应
2、接受检测？,估算美国平均HCV感染率,Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis C Fact Sheet. May 24, 2005. Available at: www.cdc.gov. Accessed November 15, 2006.,85,80,15,5,5,6,3,5,2,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,感染原因,感染比例 (%),接受1987年以前生产的凝血因子患者,注射吸毒者(IDU),长期接受血透患者,有多个性伴侣者,1992年以前接受输血患者,母婴传染,与感染者发生性接触,1992
3、年以前接受肝移植患者,医护人员(如：针刺伤),基于风险因素和/或替代标志物 给出的关于筛查的推荐,1. Strader D et al. Hepatology. 2004;39:1147-1171. 2. American Liver Foundation. Hepatitis C fact sheet. Available at www.liverfoundation.org. Accessed April 13, 2007. 3. United States Department of Veteran Affairs. Hepatitis C Topics. Available at ww
4、w.hepatitis.va.gov. Accessed May 16, 2007.,常规筛查,美国预防卫生服务工作组 (USPSTF) 不建议对没有高危感染因素的无症状成年人进行常规筛查 尚未找到有力证据以支持或反对高危感染成年人接受常规筛查,HCV的风险因素,有10% 30%的慢性丙型肝炎患者没有明确的风险因素 更多的研究无法对其他风险因素提供一致的信息 CDC的指南可能为政府资助的健康中心提供检测参数，但这也限制了个人得到检测的可能 要开展正确教育，必须熟悉其他可能的风险因素,HCV的风险因素(续),新出现的一些风险因素包括：纹身、穿体环、吸入药物 在退伍军人医院与矫正设备中HCV发生率
5、升高 HIV感染的男男性接触者(MSM)急性丙型肝炎发生率升高 围产期的HCV感染较罕见,纹身是HCV的独立风险因素,慢性HCV感染患者 (n=1930) 和HCV阴性对照组 (n=1941) HCV感染的患者较对照组拥有显著多的一处或多处纹身 35.2% vs 12.5%, OR=3.8 (P0.001) 对年龄、性别、种族矫正后: OR=4.6 (P0.001) HCV感染患者无注射吸毒或其他传统风险因素较对照组拥有显著多的一处或多处纹身 34.1% vs 11.9%, OR=3.8 对年龄、性别、种族矫正后: OR=4.5 (P0.001) AASLD推荐对有纹身的人进行HCV,Dhal
6、la S et al. 58th Annual Meeting of the AASLD. November 2-6, 2007; Boston, MA. Abstract 136.,纹身与穿体环与乙型、丙型肝炎的关系,关于血清阳性率开展的的匿名、横断面研究 试验设计与方法 7960位 18 y 的学生(来自8所德州休斯顿的学校) 填写了问卷并提供了血样 中位年龄21岁; 60.8% 是女生 问卷包括基本信息、疾病史和已知的HBV/HCV的可疑风险因素 就纹身与体环，问卷还包括数量、制作地点与过程是否清洁,Hwang LY et al. Hepatology. 2006;44:341-351.
7、,纹身与穿体环与乙型、丙型肝炎的关系(续),总体HCV的感染率为, 其中85.5%HCV RNA阳性 总体HBV的感染率为, 其中12.8%HBsAg阳性,Hwang LY et al. Hepatology. 2006;44:341-351.,风险因素: 总结,尚无关于纹身、穿体环以及HCV检测的必要性的统一证据 AASLD指南不要求有纹身或者穿体环的人接受常规检查 因为纹身感染HCV的患者多数无症状,Hwang LY et al. Hepatology. 2006;44:341-351.,HCV, HBV, 和 HIV: 发病率 vs 未诊断病例,*Extrapolated from sm
8、all population study.小样本量统计 1. American Liver Foundation. Hepatitis C Factsheet. Available at www.liverfoundation.org. Accessed May 11, 2007. 2. NIAID. HIV Infection and Aids: An Overview. 2005 Available at www.niaid.nid.gov. Accessed May 14, 2007. 3. Lok A et al. Hepatology. 2004;39:1-5. 4. Thompso
9、n J et al. J Cancer Educ. 2002;17:222-226.,*,哪类人群应接受HCV检测？,如存在下列情况，患者应接受筛查: 存在一个或多个确认的风险因素 无法解释的异常LFTs 要求检测,Kuritzky L, Keefe E. Family Practice Recertification. 2006;28:41-57.,丙型肝炎: 替代肝穿刺的非侵袭性检查,肝穿刺的意义,唯一可以确切地评估炎症和纤维化程度的测试 判断肝硬化的风险和治疗的需要 但样本量、患者接受程度和风险该检查使该检查受到局限,Brunt EM. Hepatology. 2000;31:241-2
10、46.,肝穿刺: 潜在的样本错误,Courtesy of Ruth J. Corbett, MSN, ARNP,替代肝穿刺的非侵袭性检查,未经FDA批准 可被接受的检查，但不足以替代活检 使用血清标志物或肝硬化测量指标 根据纤维化程度采用不用的检查,*F2-F4 fibrosis.对经活检确诊为F2-F4纤维化的患者进行。,Leroy V et al. J Hepatol. 2007;46:775-782. Bourliere M et al. J Viral Hepat. 2006;13:659-670.,丙型肝炎: 未来疾病负担,自肝硬化起的疾病进程,Everson GT. Clin Li
11、ver Dis. 2005;9:473-486. Buti M et al. J Hepatol. 2000;33:651658.,估算的HCV发生率2020年在美国与之相关的肝硬化与并发症,Davis GL. Rev Gastroenterol Disord. 2004; 4:7-17.,在美国上升的肝癌发生率,5.3,3.3,2.1,1.2,1.1,-0.6,-1,0,1,2,3,4,5,6,甲状腺,肝,肾和肾盂,黑色素瘤,睾丸,所有肿瘤(平均),每年变化的百分比(%) (1995-2004)*,*Represents the annual percent change over the
12、time interval; National Cancer Institute Web site.,确诊与接受治疗的CHC患者减少了肝硬化失代偿期的病例数,20年后的影响 -4.9% -24.5% -34.2% -48.9%,治疗,Davis G et al. Liver Transpl. 2003;9:331-338.,失代偿期病例数(x 1000),HCV相关的死亡率 vs HCV所致死亡,近年来，HCV所致死亡成为HCV相关死亡中的主要原因1 结果显示出了成熟队列效应与对该疾病的认识增加 在法国全国确认死亡原因的随机样本 (n=999)与对填报评估HCV感染情况的医生进行的调查显示:2
13、 3618 死亡与HCV感染有关 2646 直接死于HCV感染相关原因 95% 肝硬化 33% 肝细胞肝癌(HCC) 较普通人群平均死亡时间早10年,1. El-Serag, H Kramer JR. J Hepatology. 2008;48:183-184. 2. Marcellin P et al. J Hepatol. 2008;48:200-207.,对HCV患者医护的挑战,Renee Pozza, PhD(c), CNS, CFNP, RN 加利福尼亚州Azusa Azusa太平洋大学护理学院 课程与临床实践副校长, 副教授,Renee Pozza, PhD(c), CNS, CF
14、NP, RN,研究资金来源: 国际性制药企业Valeant 咨询协议: 无 经济利益/股份所有权: 无 讲者酬劳协议: 罗氏实验室有限公司 进行关于非标签注明适用征、研究性或试验性药物使用的讨论：Eltrombopag, rifaximin,主题,对HCV感染的肝硬化代偿期患者的医护 HIV/HCV合并感染 HCV感染与肾脏 非酒精性脂肪肝与HCV,ESLD的病理生理学,主要特点 进展性纤维化和微重建的再组织 肝细胞无法向血浆中分泌产物 胆管堵塞 主要病情 窦旁星状细胞激活为成纤维细胞 溶解胶原蛋白，产生分隔的通道 增加血管阻力 保持肝细胞再生 新生血管通道沟通了门脉区域的血管结构 周围血管分
15、流,Kumar V, Abbas A, Fausto N. Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005.,肝硬化,肝硬化预后,门脉高压 腹水 静脉曲张 脾性/全血细胞减少症 Encephalopathy头 肝肾综合征 肝细胞肝癌,Saadeh S et al. Rev Gastroenterol Disord. 2004;4:175-178. DeFranchis R et al. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17:S242-S247.,肝脏疾病的临床特征: 体格检查
16、,男性乳房女性化增生 肝掌 蜘蛛痣 黄疸 肌肉退行性变/营养不良 贫血 白细胞减少 血小板减少 脾肿大,水母头 扑翼样震颤/深腱反射降低 杵状指 腹部紧张(右上部) 肝扩大，后期萎缩 腹水 全身性水肿,Bickley LS et al. Bates Guide to Physical Examination and History Taking. 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott; 2007.,肝穿刺的意义,唯一可以确切地评估炎症和纤维化程度的测试 判断肝硬化的风险和治疗的需要 但样本量、患者接受程度和风险该检查使该检查受到局限,Brunt EM. Hepatology. 2000;31:241-246.,替代肝穿刺的非侵袭性检查,未经FDA批准 可被接受的检查，但不足以替代活检 使用血清标志物或肝硬化测量指标 根据纤维化程度采用不用的检查,*F2-F4 fibr
