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1、21-Apr-19,1,规范化术后镇痛管理,南京军区总医院 徐建国,21-Apr-19,2,疼痛治疗新进展,注重镇痛效果，同时关注不良反应和生活质量 危险因素分层并采取不同的防治方案 口服镇痛：适于日间手术和能口服的患者 PCA镇痛：静脉，硬膜外，皮下，蛛网膜下腔 多模式镇痛和超前镇痛 周围神经和局部阻滞,21-Apr-19,3,术后疼痛调查,Overall pain: 82% of sample,Pain after discharge: 75% of sample,n=250 randomly selected patients who recently had inpatient or
2、outpatient procedures,Slight,Moderate,Severe,Extreme,Pain intensity:,73%,68%,47%,21%,52%,21%,Apfelbaum et al. Anesth Analg 2003;97:534,21-Apr-19,4,Surgical,21%,Medical,14%,Pain,38%,ADE,3%,N/V,3%,Bleeding,4%,Other,17%,门手后患者当日返院原因: 疼痛占第一位,Mean charges for patients re-admitted due to pain were $1,8694,
3、553 per visit* 38% of patients re-admitted for pain had undergone orthopaedic procedures,*Mean inpatient re-admissions for pain $13,90211,732 per visit ADE = adverse drug event N/V = nausea/vomiting,Coley et al. J Clin Anesth 2002;14:349,21-Apr-19,5,术后慢性疼痛长期存在,胆囊切除术： 术后19个月，26%患者存在手术相关慢性疼痛 胸廓切开术： 术后
4、33个月，61%患者存在手术相关慢性疼痛 疝修补术： 术后38个月，14-15%的患者存在手术相关慢性疼痛 乳房切除术： 术后3-5年，19-51%的患者存在手术相关慢性疼痛 截肢术： 术后26年，78%存在, 术后55年，66%的患者存在手术部位慢性疼痛,Anesthesiology . 2000;93:1123 -33,21-Apr-19,6,术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化,已证实，异氟烷0.2%0.3%MAC，雷米芬太尼麻醉后，使用纳洛酮拮抗阿片药物后可能出现疼痛高敏，又称夸张性疼痛。 术后疼痛高敏与NMDA受体高表达，一氧化氮和一氧化氮合酶以及中枢炎性反应相关。,21-Apr-
5、19,7,术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化,动物实验和人体研究表明，组织损伤后中枢神经内COX2诱导表达增加，可能细胞因子中介了这一反应。 周围炎性反应时白介素1，TNF,IL6等表达明显增加，已肯定IL6是外周中枢炎性反应的信使，而有研究表明TNF和白介素1在血和脑脊液中增加不明显。,21-Apr-19,8,术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化,COX2抑制药可减低IL6和IL1诱导的脑脊液PGE2增高达86%，而COX1抑制药作用为28% COXIBS的脑脊液穿透能力不一，不与血浆蛋白结合的COXIBS是决定脑脊液中药物浓度的主要因素。 Valdecoxib15min到达脑脊液，5
6、0min达峰浓度，维持614ngml数小时。（40mg单次静推，而50%抑制浓度IC50为1.57ngml）,21-Apr-19,9,术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化,动物实验表明，福尔马林诱导的痛敏可被预先使用西乐葆制止，而事后用药无效，但蛛网膜下腔注射在痛敏产生前后均有抑制作用。 非选择COX抑制药仅在高剂量蛛网膜下腔注射时有预防作用。 故COX2在中枢和外周敏化起重要作用，一旦中枢敏化形成，局部注射COX2抑制药作用不佳，而蛛网膜下腔注药仍有一定作用。,21-Apr-19,10,术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化,在体外T细胞COX2诱导基因表达需1h，诱导蛋白表达改变需6h。
7、 腰池脑脊液Western blots 蛋白表达显示脊髓背根COX2蛋白表达增加，而COX1表达不增加。,21-Apr-19,11,疼痛治疗不充分的原因,疼痛处理知识不足 疼痛评估不当 怕“滥用” 怕药物副作用 怕触犯政府政策,21-Apr-19,12,急性疼痛管理,APSs：Acute Pain Service是一种对手术病人，产妇或其它急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或机构。 美国健康管理政策和研究署：APS作用包括 治疗术后痛，创伤痛和分娩痛 推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法 提高病人的舒适度和满意度 降低术后并发症,21-Apr-19,13,急性疼痛管理组,组成：以麻醉医师为基础
8、（美国）；麻醉医师指导下的护士负责（瑞典） ；以专业护士为基础（英国，占39%）。 运作方法：麻醉医师术毕通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱。 PICU护士准备药物，设备，登记和标准化疼痛技术。 病房护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。 APS定期巡视，评估效果的副作用，处理相关问题。,21-Apr-19,14,疼痛病人的监护,镇静水平评分 SPO2 % 恶心、呕吐 瘙痒、便秘、排尿障碍、出汗 感觉和运动障碍 呼吸抑制和其它副作用 定期评估，强度判定 疼痛强度评分（休息和运动时）,21-Apr-19,15,疼痛评估,疼痛是损伤或潜在损伤引起的不愉快感觉和情绪体验。 Pain is
9、an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage。,21-Apr-19,16,疼痛评估,视觉模拟评分 (VAS),疼痛强度简易描述量表（VRS),疼痛数字强度量表(NRS),no mild moderate severe unbearable,4,7,21-Apr-19,17,面部表情评分,1 2 3 4 5,35岁小儿疼痛强度评估,21-Apr-19,18,婴儿疼痛强度评估,Ob
10、jective Pain Scale 0-10 (mod., Hannallah, Broadman et al.1987),Observation Criteria Points,21-Apr-19,19,急性疼痛不能缓解的后果,心肌缺血,交感神经 兴奋性增加,心肌氧耗增加,胃肠道 作用,叹气样 呼吸,增加分解 代谢损伤,焦虑和 恐惧,外周或中 枢敏化,胃肠停滞,肺不张 低氧血症 高碳酸血症,伤口愈合不良 肌肉组织降解,睡眠欠佳 或无助感,可用药,恢复延缓,肺炎,虚弱或重建不良,精神疾病,急性疼痛,GI = gastrointestinal,21-Apr-19,20,治疗引起的副作用评估,便
11、秘 瘙痒 恶心 呕吐 排尿困难 出汗 呼吸抑制 镇静,21-Apr-19,21,通过睁眼评估镇静等级,0 = 清醒 1 = 呼之睁眼 2 = 摇之可睁眼 3 = 不能被唤醒 急诊,0: 无警觉 1: 轻度 易唤醒 2: 中度 不易唤醒 3: 重度 无反应 通知麻醉医生,镇静评分,21-Apr-19,22,呼吸抑制的指标 氧饱和度,指标: 呼吸率 8/min SPO2 90% (鼻导管给氧) SPO2% 85% (无鼻导管),21-Apr-19,23,血压/心率,血压: 收缩压 180 mm Hg or 90 mm Hg 脉率: 140/min or 50/min,Every disorder
12、is not only a sign for “too much , but also can be a sign for “ too little concerning pain therapy! 每一个细节都值得关注，尤其对疼痛治疗来说,21-Apr-19,24,PCEA 并发症,重度 硬膜外血肿: 1 / 150.000 硬膜外脓肿: 0,2 2 / 10.000 轻度 排尿困难: 15 28% 尿潴留: 15 47% 体表感染: 从第4天 30 % 恶心、呕吐、呼吸抑制、褥疮 PCEA 不充足或导管移位,Installation of a Epidural Cathether some
13、times may delay surgery,21-Apr-19,25,PCEA：限制和不足,可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力 感觉障碍：躯干或四肢麻木 抗凝治疗相关考虑 药物过敏和全身毒性反应 创伤性神经损害,21-Apr-19,26,PCEA的优点,更完善的止痛，不影响神智和病情观察，也可做到不影响运动和感觉功能。 在下腹部和下肢手术，几乎可以完全制止过高的应激反应。 T3-T5硬膜外手术后镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。 下肢硬膜外手术镇痛，下肢深静脉血栓的发生率较低。,21-Apr-19,27,PCEA的配方,鉴于任何局部麻醉药椎管内长期、高浓度使用都可能有
14、脊神经毒性，主张使用低浓度局麻药与阿片药合剂，既能达到止痛的相加和协同作用，又能减低两药的用量，避免副作用。 舒芬太尼0.30.6ugml与0.06250.125%罗哌卡因合剂能达到良好的止痛而不影响运动功能，更高浓度的舒芬太尼将导致剂量依赖的瘙痒，更高浓度的罗哌卡因将导致运动麻痹。,21-Apr-19,28,PCEA配方,芬太尼15ugml与0.1%0.15%罗哌卡因合剂也是术后硬膜外镇痛的常用配方。 芬太尼23ugml与0.125%罗哌卡因合剂在80%90%患者取得良好镇痛，但在少数患者不能达到良好镇痛，如增加罗哌卡因浓度至0.15%，虽能改善疼痛，但却导致运动麻痹。 单纯使用局部麻醉药如
15、0.2%罗哌卡因或布比卡因，或0.5%-1.0%利多卡因也用于短时间手术后镇痛。 单纯使用23mg吗啡硬膜外镇痛起效慢，镇痛虽无平面，但药物随脑脊液向脑室方向移动可能带来延迟性呼吸抑制，加之作用时间长（12h以上），调整剂量不易，已不采用。,21-Apr-19,29,PCEA配方,常用的局麻药为：罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因。较少用的局麻药为：利多卡因、氯普鲁卡因。 常用的阿片药为：吗啡、舒芬太尼、芬太尼。 较少用的药还包括：可乐定、丁丙诺啡、氟哌利多、新斯的明。,21-Apr-19,30,PCIA,PCA是中到重度术后疼痛最好的止痛方法，该法简单易行，病人满意度高，疗效与副作用比值大。 PCA需设置负荷剂量（术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期），持续剂量（保证术后稳定血药浓度和持续镇痛效果），冲击剂量（需能快速制止暴发痛），锁定时间（保证一次药物达到最大作用后再给予第二次剂量）,21-Apr-19,31,PCIA,在急性疼痛，强阿片药的镇痛剂量有相关性：度冷丁100mg曲马多100mg吗啡10mg阿芬太尼1mg芬太尼0.1mg舒芬太尼0.01mg。,21-Apr-19,32,PCIA,负荷量：吗啡13mg或等效剂量其它阿片药 间隔时间：吗啡1520min，其它阿片类药510min，曲马多56min。 冲击剂量：约相
