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1、护理文件的书写要求,创伤外科,李海燕,护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等,病历重要性： 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据,书写基本规范： 1. 客观、真实、准确、及时、完整 2. 蓝黑墨水书写 3. 中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,4. 按照规定的内容书写，署名 要签全名，以明确责任 如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名 5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称
2、和标准,5. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间,记 黄 1、11,如：纪 录,严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容,（一）体温单 为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页,1. 体温单的规格、内容要求：,2.记录方式,人工记录,电脑记录,眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊
3、号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日 在之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格,手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2） 、1/4，2/5，连续写至末次手术第10天 住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅 ）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次,出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每
4、天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数 大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录 1/E ，大便失禁符号 血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上 出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸,体温单的绘制： 常规测试am、pm体温 新入院、转入、手术及体温超过37.2应连测四次正常后可改测每天二次 T 超过应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升.5 、下降应有复试符号，红铅笔划小钩表示 擅自离院的T不连线 体温不升在35线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T 危重患者4h测一次T,（二）医嘱单 医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检
5、查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行,内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名,2.医嘱的种类,长 期 医 嘱,临 时 医 嘱,长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效,医嘱,手写,电脑录入,执 行 方 法,人 工,电 脑,护士转抄,总药品量,中心药房,治疗单,执行治疗,护理单,人工 执行,停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销
6、，并注明时间。,#,20/12,如: 维生素C片 0.12,T.i.d,护士站,中心药房,摆药单,输液单,执行单,电脑执行,长期医嘱单书写规范： 医嘱处理者、核对者签全名及时间 医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示 停止医嘱签名同前 术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止,临时医嘱：为24小时以内的医嘱,医嘱,手写,电脑录入,执 行 方 法,人 工,电 脑,护士转抄,调拨单,中心药房,注射单,执行治疗,执行单,人工 执行,执行后打红,护士站,中心药房,摆药 单,执行单,电脑执行,执行后签字,临时医嘱单： 处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者
7、处签全名及执行时间 临时医嘱应与输液单签名及时间相符 皮试签看皮试的时间 小夜班护士签术前通知禁饮食时间 转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止 未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用) 大小便常规签名请不要漏签,输液粘贴单规范要求：,眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01； 皮试应用黑粗笔再写一次 核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间； 治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名,患者输液单： 由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名
8、 更换液体时签更换的时间、打钩、签全名 特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字 欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上,治疗室输液单： 第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间 加药后要在药物前打钩并签名 输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字 输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内,青霉素类药物要操作者和核对者双签名 皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单 临时输液单
9、执行后及时在临时医嘱上签字 停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息,（三）护理记录单,包括,一般患者护理记录单,危重患者护理记录单,护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证的依据,一般患者护理记录：,是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等,如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单 即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单,护理记录的
10、书写频率如何确定 频率应根据医嘱和病情 一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次 二级护理：每周23次 三级护理及慢性病的患者：每周一次,要求： （1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连,（2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）,（3）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成,（4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来,（5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、BP的情况。术后每班记录至少1次，根据病情连续记录3天，
11、病情变化时随时记录,（6）记录后护士及时签全名,（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录,一般患者护理记录单的组成：入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录 首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录,首次记录的内容及层次： 1、入院时间、入院方式、诊断 2、主诉不适症状 3、生命体征 4、护理查体获得的阳性体征 5、生活自理情况（包括异常情况或残疾） 6、护理级别 7、医嘱饮食要求 8、治疗、护理措施实施情况及效果 9、重要的告知项目、效果,护理记
12、录规范样例 1 2、4 5:30pm 于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者
13、及家属表示了解,不规范案例 2、4 5:30 pm 以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能级”为诊断入院。右手有一静脉通路，静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉喘，呼吸费力，不能平卧。 T36.0，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。心电监护示:窦律，心率110次/分。采血标本急检肾功。 级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。 存在问题
14、:未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱,首次护理记录规范样例 2 10、25 9am 于8：40扶入病房，诊断为“胃溃疡”。既往胃溃疡病史5年。自诉胃部烧灼感，伴恶心。T36.2，P72次分，R17次/分，Bp105/70mmHg。 级护理，普食。指导卧床休息，进行入院宣教，告知留取血、尿、便标本的注意事项，患者及家属表示了解,首次护理记录规范样例 3 7、18 9am 于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力 级，右侧肢体肌力 级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后
15、给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血送检。硝普钠以10ml/h输液泵中滴注,首次记录中如何书写现病史 原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术，呕血病人在家呕几次，量多少 重要提醒： 护士必须与病人沟通，了解病情，再做记录,住院过程护理记录： 针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果 病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 重要的健康教育内容、效果,样例： 10、30 11pm 20:5
16、0自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。 21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200ml。 P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解,护理措施 护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等 执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施 合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等 效果：患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自
