全国社区医生骨关节病—颈腰椎病防治培训教材

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1、全国社区医生骨关节病颈腰椎病防治培训教材 （试用）,概 述 近年来，由于工作和生活节奏的加快，颈腰椎病的发病率呈逐年 增高的趋势，已成为影响人们正常生活的多发病、常见病。据不完全 统计，我国50岁左右的人群中，患不同程度颈腰椎病者约占25%； 60岁以上人群中患病人数高达50%。由于多数患者对颈腰椎病的早期 表现缺乏认识，因此错过了最佳治疗时机而转为慢性疾患，甚至致残。 开展本次公益性活动的目的就是要通过短期培训， 使大家了解颈腰椎病，熟悉常见的治疗方法及常用的药物，以便我们 在今后的社区工作中更好的识别、诊断颈腰椎病，及时解除患者的 痛苦，提高社区居民的生活质量。,认识脊柱,脊柱疾病中最常见

2、， 发病率最多的是颈椎病 和腰椎间盘突出症,椎 间 盘,椎间盘的构造 椎间盘为一类圆柱体容器形结构，容器的上下底为软骨板（透明软骨组织）， 容器的壁为纤维环（纤维软骨组织）， 容器的内容物为髓核（由疏松的纤维软骨组织和大量的胶原构成的弹性胶状物质）。 椎间盘的生理作用 对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用。,脊柱特点,支持体重 传递重力 保护脊髓、脊神经及血管 参与进行多种运动的功能 椎间盘是全身各种组织中最早出现退行性改变的组织,脊柱 作用,脊柱稳定,传统理论:两柱,三柱学说 两柱学说( Holdsworth 1963、Kelly和whitesides 1968) 以椎体后缘

3、为界，将脊柱分为前后两柱。 三柱学说 ( Mcfee 1983、Denis 1984) 前柱前纵韧带，椎体和椎间盘的前2/3（1/2）。 中柱椎体和椎间盘的后1/3（1/2），后纵韧带。 后柱椎弓及其连接,第一部分 颈腰椎病的预防,第一节 评 估 评估步骤: （一）排除须立即转诊的颈腰椎病指征 恶心、呕吐、视物不清、眩晕、耳鸣、肢体麻木，甚至猝倒者（可能为椎动脉型、交感型颈椎病人）； 出现走路不稳、上肢发抖、握物困难，呼吸困难、痉挛性瘫痪者（可能为脊髓型颈椎病人）； 突发腰部疼痛、伴下肢放射性疼痛、麻木、肌肉力量减弱或瘫痪者。 以及出现其他不能处理的危险情况，也需在紧急处理后立即转诊。,（二）

4、无危及生命情况的患者评估 1.询问患者基本信息 健康档案号、姓名、年龄、职业、建档（就诊）日期、家庭情况等。 2. 询问一般情况 既往史、家族遗传史、现病史；（建立健康档案时）身高、体重、血压、视力等；是否曾在上级医院确诊过颈腰椎病？确诊时间？开始治疗时间和方法？治疗中断否？中断时间？ 3. 询问近期是否有以下颈腰椎病症状、体征以及持续时间，进行初筛： 脖子疼： 反复出现的或者持续存在的颈部酸痛。 颈部发僵： 颈部僵硬往往与脖子疼同时存在。 腰腿痛： 腰腿痛，卧位时症状缓解，站立或弯腰时疼痛加重；间歇性跛行。 患肢麻木、发凉，尤以远端为甚（检查其动脉搏动良好）。 4“社区颈腰椎病筛查表”筛查

5、在知情同意的情况下，进行 “社区颈腰椎病筛查表”筛查。,第一节 评 估,（三）询问并检查有无其他疾病 1.腰椎间盘突出症的鉴别诊断要点 1)腰椎增生 腰椎增生患者多系55岁以上的老年人，而腰椎间盘突出症则以中青年患者多见。腰痛：晨起时出现，活动后即消失或减轻，劳累后又复现。腰部活动：呈僵硬状，但仍可任意活动，无剧痛。 X光片：显示典型退变性改变。本病不难鉴别，一般勿需特殊检查。 2)腰肌劳损 腰肌劳损腰部酸痛或胀痛，部分刺痛或灼痛。劳累时加重，休息时减轻；适当活动和经常改变体位时减轻，活动过度又加重。不能坚持弯腰工作，常被迫时时伸腰或以拳头击腰部以缓解疼痛。 3)腰肌纤维炎 腰肌纤维炎可有局部

6、疼痛、发凉、麻木、肌肉痉挛和运动障碍。疼痛常于清晨发作，活动、热敷后减轻或消失。有明显的局限性压痛。用普鲁卡因痛点注射后疼痛消失。,第一节 评 估,（三）询问并检查有无其他疾病 1.腰椎间盘突出症的鉴别诊断要点 4)坐骨神经痛 坐骨神经痛是一个临床症状，不是一种病。通常是指各种原因引起坐骨神经受到刺激所出现的其通路及分布区（臀部、大腿后面、小腿后外侧、足部外侧、足底）的放射性疼痛。常呈阵发性或持续性发作，夜间严重。坐骨神经是人体内最长的一根神经，它由第四腰神经根的一部分和第五腰神经根的全部与下位的第一、二、三骶神经根共同组成，后经由双侧臀深部至大腿后侧。因此腰椎间盘突出症压迫腰骶神经根时就会出

7、现相应的坐骨神经痛的症状。除了腰椎间盘突出可引起坐骨神经痛外（据统计达），还有如腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、梨状肌综合症、强直性脊柱炎、腰椎管内肿瘤等亦可致坐骨神经痛。故坐骨神经痛不全是腰椎间盘脱出所引起。,第一节 评 估,（三）询问并检查有无其他疾病 1.腰椎间盘突出症的鉴别诊断要点 5)慢性风湿性关节炎 慢性风湿性关节炎多见于中老年人。临床上无发热及关节局部明显炎症的表现，仅感关节酸楚不适或轻微疼痛。天气阴寒、雷雨变化时或上呼吸道感染后，可使关节疼痛加重。本病虽有长期关节疼痛，但无关节功能活动障碍。慢性风湿性关节炎多有急性风湿性关节炎或不典型的风湿热病史。主要表现：呈游走性窜痛或限于一两个关

8、节轻度肿痛，关节功能因疼痛轻度受限。如累及膝关节则行走、上下楼及蹲站时困难。呈反复发作，遇天气变化（刮风、下雨、阴天）时加重。亦有的病人心脏并无器质性改变，而常有心悸、胸闷、憋气等现象。应注意观察有否瓣膜损害等器质性改变，应进一步检查排除风湿性心脏病。,第一节 评 估,2.颈椎病的鉴别诊断 1) 偏头痛 发病先兆是视力障碍 ,甚至失语、感觉异常等,后出现剧烈偏头痛可伴有恶心、呕吐、 眩晕、汗出、腹痛等等症状 ,每次发作持续数小时 ,随后症状消失,无颈部压痛 ,颈椎X光片一般无颈椎病体征。 2) 雷诺综合症 表现为阵发性手部苍白、发绀、潮红、遇冷发作、遇热缓解。 3)美尼尔病 为内耳性眩晕 ,多

9、发于中青年 ,特点是眩晕发作有规律性 ,耳鸣程度轻 ,进行性耳聋 ,伴有水平性眼球震颤、恶 心、呕吐。 椎动脉型颈椎病引起的眩晕属中枢性眩晕 ,伴有头疼头晕、耳鸣眼花、记忆力减退 ,一般发作时间短暂 ,多与旋颈有关。,第一节 评 估,2.颈椎病的鉴别诊断 4)脑动脉硬化 是中老年人的常见病。颈椎病可合并脑动脉硬化 ,尤其是椎基底动脉硬化 ,两者均可出现头晕、上肢麻木及病理反射 ,容易误诊。该病与椎动脉型颈椎病的鉴别要点如下：脑动脉硬化病人往往于40岁以上逐渐出现头晕 、记忆力减退、睡眠障碍 ,症状消长与颈椎活动无明显关系。往往伴有全身性动脉硬化 ,如眼底动脉、主动脉、冠状动脉或肾动脉硬化的征象

10、；血压异常 ,特点是舒张压高 , 收缩压低。 5)肩周炎 多为50岁前后发病 ,肩周炎时肩关节局部因疼痛而使活动受限 ,肩周组织有压痛、肿胀 ；咳嗽、打喷嚏不诱发加剧 ,疼痛多在肩关节 ,与颈部活动无关 ,颈神经根无压痛 ,肩关节局部激素封闭多有效。 3.患者若同时发现其他疾病按其他疾病规范处理。,第一节 评 估,第二节 分 类,根据社区卫生服务机构的特点，对于首次前来咨询、就诊的居民，一定要先明确其是否经过上级医疗机构确诊为颈腰椎病患者；共分为以下4类： 一、 无颈腰椎病异常发现的一般人群 二、有颈腰椎病危险因素、无明显症状的未确诊人群 从年龄角度：如中老年人退行性改变； 生活工作环境：空调

11、、风寒、湿邪侵入，如年青人； 职业角度：久坐、久站、持续弯腰用力的相关职业-如办公室人员、打字员、计算机操作人员、会计、教师、司机、搬运工、运动员、井下工作者等； 外伤史：颈腰椎外伤史； 颈部、咽喉部位炎症，颈腰部软组织损伤；,三、 颈腰椎病症状明显的未确诊人群 颈腰部外伤历史导致疼痛； 颈腰部疼痛； 出现相关神经、血管症状； 运动功能障碍症状明显； 四、 经上级医疗机构确诊的颈腰椎病人 轻度：头晕、肢体疼痛等； 重度： 恶心、呕吐、视物模糊、原有症状明显加重， 需住院治疗者。 急性加重期患者 确诊并明确治疗方案的一般病人,第二节 分 类,第三节 处 理,对于不同的咨询、就诊者，应根据分类结果

12、进行不同的处理； 需要转诊的患者应该及时转诊，必要时协助患者转诊到上级医疗机构。 一、根据分类结果选择处理方法 1.无颈腰椎病异常发现的一般人群 组织预防颈腰椎病的健康教育讲座 针对性生活方式指导 提倡进行颈腰椎病筛查 2.有颈腰椎病危险因素，无明显症状的未确诊人群 指导居民掌握颈腰椎病的早期自检方法指导防治 颈腰椎病的适宜运动、保健操针对性健康教育,3有颈腰椎病明显症状的未确诊人群 根据患者的情况转诊至上级医院确诊、明确治疗方案； 进行社区随访管理 排除颈腰椎病，发现其他疾病按其他疾病规范管理。 4. 已确诊的颈腰椎病患者 对于经过上级医院确诊并有明确治疗方案的一般颈腰椎病患者，可转回社区卫

13、生服务机构治疗，转入社区随访每1-2周1次，即纳入社区二级管理/中重度患者管理； 稳定期的无中断治疗患者转入社区随访每1-2周1次，即纳入社区二级管理/中重度患者管理；确认患者是否有治疗不良反应或新的并发症，若均无，继续当前治疗，督导患者遵医行为；居家康复指导；如出现康复训练或其他治疗不良反应或新并发症,第三节 处 理,第三节 处 理,轻度：即停原治疗，给予对症治疗，若1周后患者症状、 体征不见好转，及时转诊， 1-2周内随访。 重度：及时转上级医院， 1-2周内随访。,二、颈腰椎病患者的随访管理 1随访管理的目的 有效控制症状，促进转归，减少或延缓并发症发生，降低致残率。 及时评估治疗效果。

14、 及时监测相关危险因素及病情变化，必要时及时转诊。 2随访管理的形式 门诊随访管理； 社区个体随访管理（包括电话随访）； 社区群体随访管理。 3随访管理内容与要求 对立即转诊上级医院救治的患者和经上级医院治疗好转转回的原中重度患者要求1-2周内随访管理（包括电话追访），及时了解病情转归； 对转诊上级医院确诊的一般患者及稳定期无中断治疗患者要求1-2周内随访； 对稳定期中断治疗患者转入社区随访每月1次；,第三节 处 理,三、颈腰椎病患者的转诊管理双向转诊 社区卫生服务机构应积极主动地与所在区域的上级医院建立安全、畅通的双向转诊渠道和机制，以使有需要的患者及时得到应有的专科医疗服务，避免延误病情；

15、同时，使经上级医院治疗好转的患者能够顺利转回社区医院，从而减轻综合医院的压力和患者的就医负担。 （一）转诊原则 1确保患者的安全和有效治疗。 2尽量减轻患者的经济负担。 3最大限度地发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用，合理利用资源。,第三节 处 理,（二）转出（社区卫生机构转向上级医院） 社区颈腰椎病的转诊主要涉及：颈腰椎病诊断，颈腰椎病急性加重的中重度患者的 转诊，以及对危重患者的立即转诊。 社区医生应按照本教材要求提出转诊建议，填写“双向转诊单”（附表3），并协助 患者转诊至上级医院专科医生处救治处理。转诊后，社区医生要在规定时间内对患者（ 或家属）进行随访，询问其在上级医院的就治

16、、转归情况；并将上级医院转回的患者纳 入社区颈腰椎病病例管理和随访。 （三）须立即转诊的颈腰椎病指征 恶心、呕吐、视物不清、头晕、耳鸣肢体麻木、眩晕，甚至猝倒者（可能为椎动脉 型、交感型颈椎病人）。 出现走路不稳、发飘、踩棉花感，上肢发抖、麻木、握物困难，呼吸困难、痉挛性 瘫痪者（可能为脊髓型颈椎病人）。 突发腰部疼痛、伴下肢放射性疼痛、麻木、肌肉力量减弱或瘫痪者。,第三节 处 理,上述颈腰椎病患者紧急转诊时，应遵循以下原则： 防止患者出现并发症 防止大量呕吐、窒息 防止呼吸衰竭 防止猝倒外伤 防止不当搬运致再损伤 紧急转诊的颈腰椎病患者安全转诊要求： 注意止吐，清除口鼻内异物，保持气道通畅，注意防止窒息和休克； 转诊前要准备好治疗抢救的一切应急措施，并告知患者放松、保持镇定，不要使劲咳嗽； 患者绝对平卧，头侧位； 镇静、吸氧； 注意搬运时的颈/腰部固定； 患者经紧急处置情况平稳后，应使用配备急救装置的救护车将其转至上级医疗机构。,第三节 处 理,