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1、第二十八章 术后肾功能损害,太和医院ICU 盛春风,第一节 术后急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指各种原因引起肾实质损害，肾小球滤过率在短期内（数小时或数日）突然急剧下降，导致少尿；同时伴有水、电解质与酸碱平衡紊乱和氮质血症为主要特征的临床综合征。,一、高危因素,肾血流灌注不足 肾毒性物质 外源性 内源性 药物中毒 肌红蛋白 重金属中毒 血红蛋白 有机溶剂中毒 胆色素 生物毒素中毒 尿酸 微生物感染 自身免疫性溶血,二、分类,ARF,肾前性,肾性,肾后性,(肾前性氮质血症),(急性肾小管坏死),(尿路梗阻),三、肾前性氮质血症,低血容量 感染
2、心排出量减少 肾血管堵塞 肾血流动力学的自身调节紊乱,四、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis),血管内溶血 药物及中毒 血型不合输血 金属类 自身免疫性溶贫危象 有机溶剂 药物 抗生素 感染 其他药物 毒素 生物毒素 理化因素 微生物感染,发病机制,肾小管血流动力学改变 肾小管堵塞 肾小管液回漏 肾小球滤通透性改变,肾小管血流动力学改变,全身血液重分布 肾内血液重分布 肾素-血管紧张素系统 肾内毛细血管内皮细胞代谢紊乱,肾小管堵塞,急性肾缺血或肾中毒,损害肾小管上皮细胞,脱落细胞及其碎片、蛋白质和色素等在小管腔内塑成管型,肾小管闭塞,肾小管内液压,肾小球滤过,（早期缺
3、血性ATN ）,肾小管液回漏,肾小管,间质,血管,毒素,肾小管上皮细胞受损,尿液,尿液返流到血中,间质水肿,肾小球滤通透性改变,某些中毒性肾功能衰竭在中毒后，在电镜下可见肾小球毛细血管内皮细胞小孔减少，孔隙缩小，上皮细胞足突有融合或分裂成丝状。这与肾小球超滤系数明显下降和少尿的出现符合。Kf下降，可能与肾毒素或缺氧引起血管收缩，减少了毛细血管表面面积有关。,病理生理,少尿与多尿 少尿型肾衰与非少尿型肾衰,五、临床表现,尿量 酸碱平衡失调 尿比重 氮质血症 尿常规 高血压 电解质紊乱 贫血与出血倾向 水平衡失衡 消化道功能紊乱,六、并发症,少尿期 酸碱平衡紊乱 水中毒和钠潴留 高钾血症 高磷血症
4、和低钙血症 高镁血症 尿毒症症状 多尿期 恢复期,七、诊断,病史和临床表现 实验室检查 尿液检查 尿沉淀检查 尿生化检查：尿比重、尿钠、尿渗 其他 血生化检查 BUN和Cr BUN/Cr 排钠分数 自由水清除率,诊断试验,液体补充试验 尿激发试验,肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别,实验室检查 肾前性 ATN 尿渗透压 500 350 尿比重 1020 1 尿钠 20 40 尿肌酐血肌酐 40 20 排钠分数 1 2 尿常规 正常 蛋白尿，颗粒管 型，上皮细胞和 红、白细胞,八、治疗,原发病治疗 初发期治疗 少尿期治疗 多尿期治疗 恢复期治疗,初发期治疗,积极治疗原发病 甘露醇 袢利尿剂
5、 血管扩张剂 钙通道阻滞剂 其他,少尿期治疗,限水、钠 饮食与营养 纠正代酸 纠正高钾血症 血液净化,多尿期治疗,以排为主 维持水电解质平衡 注意心、肺及消化道并发症 重视营养 控制感染,恢复期治疗,补充营养 促进机体早日恢复,肾功能不全代谢特点,高分解状态（严重的肌肉蛋白丧失） 必需/非必需氨基酸比值明显下降 组氨酸和酪氨酸成为必需氨基酸 葡萄糖耐量降低； 高甘油三酯血症； 高血磷、高血钾、 氮质血症、 代谢性酸中毒,1高生物价值的低蛋白膳食疗法： 限制蛋白质摄入量 优质蛋白占2/3以上。 每天能量35kcal/kg.d 脂肪：糖1：1 饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸1：1：1,慢性肾衰病人的 营养治疗方法,3酮酸疗法： 低蛋白膳食 必需氨基酸+酮酸 充足的葡萄糖及胰岛素,2低蛋白膳食加必需氨基酸疗法： 低蛋白膳食（15-30g/d） 充足热量（35-45kcal/kg.d） 必需氨基酸制剂（正常人的1-3倍）,急性肾衰病人的 营养治疗方法,营养支持方式：首选肠内营养；可选用组件配方膳食,高能量密度：1.5 kcal/ml；充足能量供应：35-50 kcal/kg.d 优质蛋白占2/3以上；增加必需氨基酸含量 严格限制高钾类食物的摄入；增加钙摄入量；磷450-700mg/d 增加维生素摄入量。,
