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1、第六章 眼科诊法,第一节 眼科四诊,眼科四诊是指在诊察眼病时所运用的望、闻、问、切等的四种方法。由于眼特殊的结构和功能，以及眼与脏腑经络的密切联系，决定了在眼科四诊之中，重在望诊与问诊。望诊的重点是在眼部，其次是望舌、颜面、形体及其他；问诊主要是询问与眼病有关的病史与自觉症状，包括眼部与全身的临床症状；切诊亦应以眼部触诊为主，至于切脉，多居问诊与眼部望、触诊之后。正如审视瑶函目不专重诊脉说指出： “如目病，尤望闻问居其，而切脉居于后。必于诊脉之外，更加详视，始不至有误矣。”,现代科技的进步，使中医的四诊也产生了一个飞跃，从原来仅用人的五官和手进行简单的四诊方法，发展为利用现代科学手段，从各个角
2、度对眼病进行诊察。眼科主要是利用现代科学仪器(尤其是光学仪器)进行眼部检查，它是望诊和切诊的发展，使四诊的内容更加丰富而具体确切。大大提高了诊断的正确率，并使疗效及预后的对比判断更具科学性。,一、问诊,问诊是通过询问病人或家属以了解眼病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与眼病有关的情况以诊察眼病的方法。问诊必须按照辨证要求，有目的有次序地进行，既突出重点，又要全面了解。临床上首先要询问患者眼部的自觉症状，有关眼病的病史，如发病时间、起病情况及治疗经过等，再问全身的自觉症状。,(一)主诉,主诉是指患者的主要陈述，通常为最明显的主观感觉及就医的主要原因。记载眼病主诉应简明扼要，包括患者所感觉最
3、痛苦的主要症状或最明显的体征及其性质、持续时间与部位等。,(二)问眼部症状,眼部自觉症状是眼科辨证论治的重要依据，也是问诊的重点内容之一。有些眼病全身症状不明显，这时主要是通过对眼部症状的分析，结合眼部检查来诊断。,1视觉 询问视力有否下降，是远视力下降还是近视力下降，或远近视力均下降，是急剧还是缓慢下降；视物不清有无时间性，是在傍晚与暗处看不清，还是恰恰相反；行动是否方便，有否经常碰撞周围物件等；眼前有否黑影，是固定还是飘动的，形状及方位，是急起的还是缓起的；视物有否变形、变色、视一为二，如有是单眼看有还是双眼看才有；视灯光有无红绿彩晕，是在什么情况下出现的；眼前有无闪光感觉，如有应询问闪光
4、的程度、时间。,2眼痛 询问眼痛的性质、部位、时间以及有关兼症。疼痛的程度是剧痛、胀痛、刺痛、抽痛，还是灼痛、涩痛、隐痛；疼痛发生有何诱因，与精神因素有何关系；疼痛有否涉及他处，如有是涉及额颥、头顶还是脑后；眼痛时有否头痛，是头痛引起眼痛还是眼痛引起头痛，或头眼疼痛同时发生。,3眼痒 询问眼痒的程度，是一般作痒还是痒极难忍，与季节有何关系，与使用化妆品有无关联。 4。目涩 询问目涩的性质、程度或兼症， 目涩是否兼有目赤、生翳，有无异物人目，有无泪液减少，是否口、鼻、咽喉皆干。,5羞明 询问羞明的程度及兼症，是目赤多眵而羞明，或是无赤痛而羞明；如果眼部正常而有羞明，应询问发生的诱因，是否可自然缓
5、解。 6眼眵 问是否有眼眵及量的多少，其性质是粘稠似脓，还是稀如粘水，或干结，或呈丝状；眼眵的颜色是黄色、白色还是微绿色；眼眵是骤起还是常有。,7眼泪 泪有冷热之分。问是否突发热泪如汤，还是冷泪常流；是羞明流泪，还是迎风流泪或眵泪混杂；是否眼痛泪下，或目昏流泪；是否少泪而干涩。,(三)问病史,问病史包括问眼病的现在病史、过去相关病史及家族病史。,1问现在病史 (1)发病时间：询问发病时间与起病情况，是单眼或双眼，是初发或复发，有否时间性或季节性，起病及病情变化发展的快慢。 (2)发病原因：了解病人可能清楚的病因，如感冒、外伤、情绪激动、工作性质、目力使用情况或戴镜情况，是否接触过红眼病患者、过
6、敏药物及饮食因素等。 (3)治疗经过：是否经过治疗，在何处曾使用过什么药物及使用多长时间，疗效如何，目前是否还在继续使用等。,2问过去病史 问病人过去眼病史、既往健康情况 3问家族病史 可帮助诊断现有疾病。 问家族情况可帮助诊断某些传染性疾病和遗传性疾病。,(四)问全身症状,1问头痛情况 头痛的原因甚多，眼病也可伴有头痛，必须询问头痛的部位是在额部、颞部、头顶或后部，是满头痛还是偏头痛；头痛的性质是头痛如锥、头痛如裹还是头痛如劈；是否伴有恶心呕吐等。一般来说，由眼病引起的头痛是先有眼痛，病情加剧时放射至头部，或是在用眼时才引起头痛。,2问头面部其他情况 头发是否突然脱落、变白，有无耳鸣、耳聋，
7、是否有鼻塞流涕、口疮、龋齿、咽部疼痛等。 3问饮食与二便 询问平素饮食习惯嗜好，近日食欲及食量有无增减。有无大便干结或溏泻；小便清长还是黄赤等。,4问睡眠情况 是难以入睡或易惊易醒，还是嗜卧乏力不欲睁眼等。可作为辨证用药的参考。 5问妇女经带胎产 问月经提前或延后，经量多少，颜色如何，是否有瘀块，是否有经前胁胀或经来腹痛；白带多少，是否粘稠腥臭；是否怀孕、哺乳或新产之后；分娩时是否 有出血过多等现象。由此可助了解其气血虚实情况以及有无气滞血瘀等。,二、望诊,中医眼科自古以来非常重视望诊，灵枢本脏说：“视其外 ， 应，以知其内藏，则知所病矣”。早在银海精微中就专立“看眼法”、“察眼法”，总结了望
8、诊的方法和顺序。医生用肉眼或借助现代仪器观察眼部一系列改变以及全身出现的异常变化，借以了解病情、诊断疾病，均归人望诊。现代科学仪器如裂隙灯显微镜、检眼镜、眼底照像机、视觉电生理等的应用，进一步扩大丰富了望诊的内容，是对眼科望诊的一大发展。,(一)视功能检查,视功能检查是眼科最基本的检查方法，其中视力、视野、色觉与立体视觉列入四诊内容中叙述。而暗适应、视觉电生理等将，在眼科特殊检查中介绍。,1视力 视力即视锐度，主要反映黄斑的视功能，分远视力与近视力。 (1)远视力检查：现用国际标准视力表与对数视力表检查。 若被检查者在5m处不能辨明01视标时，则嘱患者逐渐向视力表移近，至刚能辨清为止，测量其与
9、视力表的距离，然后按下列公式计算： 视力= 被检查者与视力表距离（米）/5（米）0。1 (2)近视力检查：,2视野,视野是指眼向前方固视时所见的空间范围。相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视网膜的视力。距注视点30以内的范围称为中心视野，30以外的范围为周边视野。许多眼病及神经系统疾病可引起视野的特征性改变，所以视野检查在疾病诊断中有重要意义。,(1)视野检查的种类：视野检查分动态和静态视野检查。动态视野检查即传统的检查法，用不同大小的视标，从周边不同方位向中心移动，记录受试者刚能感受到视标出现或消失的点于视野图上，最后将记录的各点连接起来即为被检眼的周边视野范围。静态视野检查是在视屏的
10、各个设定点上，由弱至强增加视标亮度，被检眼刚能感受到的亮度即为该点的视网膜敏感度或阈值。,常用的视野检查方法有： 对照法： 平面视野计： Amsler方格表(见图62)： 弧形视野计： Goldmann视野计： 自动视野计：,影响检查结果的有受试者的精神因素、注意力、视疲劳等；以及生理因素(如瞳孔直径、屈光介质混浊、屈光不正、使用缩瞳药等)；仪器方面的差异及操作者方法和经验不同也可影响结果。随诊检测视野有否改变必须采用同一种视野计。,(2)正常视野：正常人动态视野的平均值为：上方56，下方74，鼻侧65，颞侧 94(见图631)。生理盲点的中心在注视点颞侧155，水平中线下15，其垂直径为75
11、，横径55(见图632)。生理盲点的大小及位置因人而稍有差异。在生理盲点的上、下缘均可见到有狭窄的弱视区，为视盘附近大血管的投影。,(3)病理性视野：向心性视野缩小：常见于视网膜色素变性、青光眼晚期、球后视神经炎等。偏盲：以注视点为界，视野的半边缺损称偏盲，对视路疾病定位诊断很重要。同侧偏盲有部分性、完全性、象限性3类。以部分同侧偏盲多见，多为视交叉后的病变引起。颞侧偏盲常从轻度颞上方视野缺损到双颞侧全盲，多为视交叉病变引起。扇形缺损：以鼻侧阶梯多见，为青光眼早期视野改变，象限盲则为视放射前部损伤。暗点：除生理盲点外，在视野范围内出现任何暗点均为病理性。中心暗点常见于黄斑部病变、球后视神经炎；
12、弓形暗点常见于青光眼、缺血性视神经病变等；环形暗点多见于视网膜色素变性；生理性盲点扩大则见于视盘水肿、缺损、高度近视等。,3色觉检查,视网膜锥体细胞辨别颜色的能力称色觉。检查色觉的方法有多种，如假同色图(即色盲检查本)、FM100色彩试验及D15色盘试验、色觉镜检查、色线检查等。 最常用的方法是假同色图(即色盲检查本)检查。,色觉障碍包括色盲与色弱，对颜色完全丧失辨别能力的称色盲，对颜色辨别能力减弱的称色弱。 色盲有红色盲、绿色盲、全色盲等，以红绿色盲最常见。,4立体视觉,亦称深度觉、空间视觉，一般是以双眼单视为基础。立体视觉不仅认识物体平面形状， 还认识立体形状和与人眼的距离，以及物体与物体
13、间相对远近距离关系。立体视觉可用同视机或颜少明立体视觉检查图谱检查。立体视锐度的正常值60弧秒。,5对比敏感度(ContrastSensitivityFuntion，CSF),是光学理论中的调制传递函数拓展在眼科中的应用，用其评价视形觉功能有普通视力表 无法替代的作用。临床上视觉对比敏感度测定方式分三类：Arden光栅图表，电视示波器，氦氖激光视网膜对比度干涉视标，,临床应用：系统的形觉功能检查，用于多发性硬化、视神经损伤、视神经炎、青光眼、黄斑部病变、弱视以及眼外伤等的视觉评价；了解先天性白内障及白内障术后无晶体眼的视功能，预测术后视功能的恢复情况；可更加科学地评测角膜屈光手术的疗效。,(二
14、)望胞睑 望胞睑包括看胞睑是否开闭自如，有无目闭不全或目开不闭，或上胞下垂、欲睁不能， 两眼胞睑是否对称；睑弦有无内翻或外翻，睫毛排列是否整齐，有无睫毛乱生、倒人，或睫 毛脱落现象，睫毛根部有无红赤、鳞屑、脓痂、溃疡与缺损；胞睑皮肤有无水疱、脓疱、红肿、水肿等，如有应注意其部位、范围和程度。如有外伤史，则望胞睑有无擦伤、裂口及皮下淤血，有无瘢痕。胞睑内面脉络是否清晰分明或模糊不清，睑内表面是否光滑，有无椒样 或粟样颗粒，有无瘢痕及其部位，有无结石，有无异物存留，有无卵石样排列的颗粒等。,。检查睑内面时，必须翻胞睑。其方法有以下几种： 1下胞险翻转法 2上胞睑翻转法 3婴幼儿胞睑翻转及眼珠检查法
15、 ,(三)望两眦 注意两眦皮肤有无红赤糜烂，大眦处有无红肿，注意红肿范围，有无瘘管存在；泪窍是 否存在，有无外倾或内卷，有流泪主诉者，应作泪道冲洗以资诊断。于涩无泪者应检查泪腺 分泌功能是否正常。,(四)望白睛 检查白睛时，应轻轻用拇指与食指将上、下睑分开，并嘱被检者将眼向上、下、左、右各方向转动。望白睛是否红赤，红赤的范围及程度，是远离黑睛还是围绕黑睛作抱轮状；白睛表面是否光滑，有无结节隆起或小疱疹，其数目、部位、大小及周围的红赤情况如何；白 睛是否润泽，有无皱纹或混浊干燥斑；白睛有无膜状物，并注意膜状物的进展方向及赤脉的粗细多少；白睛颜色有无黄染、青蓝等；浅层下有无出血，出血的部位与范围；
16、白睛浅层与眼睑有无粘连；如有外伤，应注意白睛有无异物、裂口，裂口的大小及部位，是否有眼内容 物嵌顿于创口等。,(五)望黑睛 望黑睛大小与透明度如何，有无光泽，表面是否光滑，知觉是否正常。应重点观察有无翳障(即混浊)及其形态与部位。注意其形状是星点状、片状、树枝状、地图状、圆盘状，还是凝脂状或蚕食状；是位于浅层还是深层；在正中还是偏旁；可用荧光素钠染色法进一步观察。如有外伤，应注意黑睛有无异物及其性质和部位，有无穿透伤及穿透伤口的大小，有无黄仁脱出等。黑睛后壁有无沉着物，其大小、颜色、数目及分布情况如何。,(六)望瞳神、黄仁、晶珠 要注意瞳神的大小、形态、位置与对光反应，且要两眼对比。还要观察黄仁纹理是否清晰，瞳仁中央有无膜状物；瞳神形状是否为整圆，或呈梨形、菊花形及其他不规则形状；瞳神位置是在正中或偏斜于一方；如有外伤，应注意瞳孔是否变形。,望黄仁(即虹膜)颜色是否正常，纹理是否清楚，有无肿胀、膨隆、
