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1、高效气道管理，改善临床预后,沐舒坦 + 爱全乐 或 可必特 神外患者气道全面管理策略,主要内容,神经外科患者预后的拦路虎1,1. 谭飞.中外医疗.2014, (17) p:165-166. 2. 赵继宗. 神经外科学. 北京:人民卫生出版社,2007. 3.交通医学,2002,16(5):515-516.,颅内压增高导致患者 死亡率升高、预后不良4,4. J Neurotrauma,2002,19(7):869-874 5.中国临床神经外科杂志,2007,12(2):124-126 6.中国临床神经外科杂志,2007,12(6):379-382,颅内压中度重度增高 严重残疾率：37% 死亡率：
2、34%,低氧血症是预后不良的独立预测因素7,7. Oddo M. et al., Neurosurgery. 2011 ;69(5):1037-45. 8. Navdeep Saini. et al., The Indian Journal of Neurotrauma. 2012, 9(1). P:45-48 .,预后不佳的患者比例（%）8,103例严重脑创伤患者,P0.05,肺部并发症在神经外科 发生率高，死亡率高,9. Sogame, L.C., et al., J Neurosurg, 2008. 109(2): p. 222-7. 10. Smetana GW, Lawrence V
3、A, Cornell JE. Ann Intern Med 2006;144:58195.,发生率(%)9,神经外科手术显著增加呼吸系统并发症的风险10,围术期的沉重负担,根据美国“国家手术改进计划 (NSQIP)”，纳入2001-2002年间1008例手术患者。统计数据显示：感染和呼吸系统并发症延长住院时间，为患者带来健康和经济上的沉重负担11。,11. Dimick, J.B., et al., J Am Coll Surg, 2004. 199(4): p. 531-7.,神经外科患者的气道管理极为重要,6.中华医学杂志.2013, 93(23):1765-1779. 9. Sogame
4、, L.C., et al., J Neurosurg, 2008. 109(2): p. 222-7. 12.宋德富, 气道处理与呼吸管理学, 2008.,多种指南与专家共识指出： 气道管理有助于减少和控制并发症,13.中华医学杂志.2013;93(23):1765-1779； 14.Stroke,2013,44(3)870-947.； 15.Stroke,2010,41(9):2108-2129； 16. 现代实用医学,2012,24(1):5-9,气道管理不佳可致患者严重的预后不良,17.Cook, T.M., et al., Br J Anaesth, 2011. 106(5): p.
5、 632-42.,麻醉、ICU、急救中心发生的气道并发症中死亡与永久性脑损伤的发生率,较差的气道管理组中，死亡与永久性脑损伤的发生率更高,主要内容,引起围手术期呼吸系统并发症的主要因素,9. Sogame, L.C., et al., J Neurosurg, 2008. 109(2): p. 222-7. 12. 宋德富. 气道处理与呼吸管理学. 2008. 18. 中华胸心血管外科杂志, 2011. 27(9): p.513-515. 19.李捷, 谈山峰, 等, 中华老年医学杂志, 2013. 32(11): p. 1222-1223.,老年12 肥胖，糖尿病 有呼吸道疾病(COPD，哮
6、喘，慢支，肺气肿等)18 有近期上呼吸道感染史 长期卧床 吸烟9,麻醉药、肌松药等药物刺激 气管插/拔管，麻醉剂等引起气道高反应，气道损伤 术中舌后坠易致气道堵塞 降低颅内高压要求过度通气,手术类型 手术持续时间长，增加术后感染风险9 手术牵拉影响呼吸节律12 颅内血肿和手术易致下丘脑损伤，引起神经源性肺水肿12 术后降颅压脱水治疗易致痰液粘稠12, 19,患者自身因素,麻醉因素12,手术因素,围手术期呼吸系统并发症的病理机制,20.Woods, B.D. and R.N. Sladen, Br J Anaesth, 2009. 103 Suppl 1: p. i57-65.,神经外科患者的气
7、道管理目标,有肺部基础疾病的患者需要扩管排痰,气道黏液炎性改变,纤毛运动减退,巨噬细胞吞噬功能降低,支气管粘液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌亢进而无力咳出,有肺部基础疾病患者特点,治疗要点,用药需求,积极治疗原发病,正确选择抗生素,切断感染途径，提高患者抵抗力,针对具体疾病用药,抗生素,治疗基础疾病,加强护理工作,支气管扩张药+祛痰药,21. 中国实用医药.2011,6(24):63.,*肺部基础疾病在此主要指COPD,气道高反应的患者需要扩管排痰,病史： 呼吸道病史(COPD，哮喘，慢支，肺气肿等)， 近期上呼吸道感染史， 吸烟史12,麻醉用药、插/拔管操作、分泌物刺激诱发12,隐匿：50%
8、术中发生支气管痉挛的患者没有术前高危因素22,治疗基础疾病,去除诱发因素,预防重在预防,扩张支气管平滑肌,清除分泌物,气道高反应的危险因素,治疗要点,用药需求,12. 宋德富, 气道处理与呼吸管理学, 2008. 22. Cheney, F.W., et al., Anesthesiology, 1991. 75(6): p. 932-9.,针对具体疾病用药,预防性应用支气管扩张药,支气管扩张药+祛痰药,支气管扩张药,扩管排痰是神经外科患者 气道全面管理策略,祛痰药,气道全面管理,一扩一排 高效管理,专家共识强调 神经外科患者扩管排痰的重要地位,神经外科重症管理专家共识(2013版)指出： 对
9、于建立人工气道的患者，气囊对气管壁的刺激和未经加温加湿的干冷空气的直接吸人等可能会成为气道高反应的诱因，如不能完全消除，可适当加用 支气管扩张药 和布地奈德雾化吸人。 拔出人工气道后若因气道高反应导致呼吸困难可对症静脉予以 支气管扩张药 治疗。 神经外科重症患者神经反射阈值较高，排痰能力明显降低，有创气道的长期开放极易导致痰液黏稠及排除不畅，严重时可形成痰痂使气道梗阻。因此应加强翻身、拍背、吸痰等基础护理，必要时使用 氨溴索等祛痰药物 。,23. 中华医学杂志.2013, 93(23):1765.,专家共识强调 神经外科患者扩管排痰的重要地位,吸入性抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识
10、 指出： 支气管痉挛是围手术期最严重的肺功能障碍之一，可引起气道阻力急剧增高，导致机体严重缺氧，致死率高达70%； 对于有肺部基础疾病（COPD，哮喘，上呼吸道感染）、高龄、肥胖、糖尿病、长期吸烟、等患者，手术麻醉等刺激可能致气道阻力增高，甚至支气管痉挛。预防性给予 抗胆碱能药物 可有效降低此类事件发生。即使无气道高反应的患者，给予 抗胆碱能药物 ，也可维持气道轻度扩张状态，有利于肺部通气、痰液引流，有利无害。,18.中华胸心血管外科杂志, 2011. 27(9): p. 513-515.,神经外科需要扩管+排痰管理的人群,. 6. 周钦海. 医学综述. 2003.9(4):218-220.;
11、 18. 中华胸心血管外科杂志, 2011. 27(9): p.513-515； 22. Cheney, F.W., et al., Anesthesiology, 1991. 75(6): p. 932-9 ；,患者因素： 肺部基础疾病18 (COPD，哮喘，慢支，肺气肿等) PPC高危因素患者18：近期上呼吸道感染史，吸烟史，老年患者，卧床，导致排痰困难，气道阻塞,人工气道因素： 人工气道插/拔管操作引起痉挛，水肿，咳嗽 分泌物刺激诱发6 气道开放（有创）,麻醉及手术因素： 50%术中发生支气管痉挛的患者没有术前高危因素22 麻醉药物和手术药物如硫喷妥纳等引起支气管痉挛,危险因素,支气管扩
12、张剂适用人群18,全麻手术患者 PPC高危因素患者： 肺部基础疾病(COPD，哮喘，慢支，肺气肿等) 上呼吸道感染 吸烟史 老年患者 高龄 肥胖卧床 建议给药，维持气道轻度扩张，有利于肺部通气，湿化气道，利于排痰，降低PPC的发生,术前： 3-7天，改善肺功能，提高血氧，避免手术中支气管痉挛发生 术中： 手术当天及术中1-2h雾化，降低插管难度，防止痉挛 术后： 拔插管前后开始，连续7天，高危因素患者建议延长至带药出院。,主要内容,异丙托溴铵术后 减少气道损伤，减少呛咳,25. 谭丽萍. 现代护理, 2007. 13(13); p:1195-1196,一项随机对照研究，共纳入82例颅脑损伤行气
13、管切开的患者。所有患者在常规支持治疗基础上随机接受术后异丙托溴铵或地塞米松吸入。 结果显示：吸入异丙托溴铵可有效减少气道损伤，减少刺激性呛咳。,扩张气道： 异丙托溴铵有效降低术中气道压力,26.吴琨, 等. 中日友好医院学报, 2004. 18(1); p:25,一项随机对照研究，共纳入40例有慢性阻塞性肺气肿等肺部疾患的患者。所有患者在常规支持治疗基础上随机接受术中雾化吸入异丙托溴铵750g或安慰剂。 结果显示：术中雾化吸入异丙托溴铵可有效降低气道压力。,排痰： 氨溴索有效预防脑出血后肺部感染,一项随机对照研究，共纳入234例脑出血患者。所有患者随机接受常规支持治疗或常规支持治疗+氨溴索 (
14、30mg tid)治疗，在入院时应用并持续到患者出院。 结果显示：氨溴索+常规治疗组中肺部感染的发生率显著低于单纯常规治疗组。,27. 现代卫生医药, 2009, 25(11), p:1628-1629,P0.05,肺部感染发生率（%）,排痰： 氨溴索有效控制神外术后肺部感染,28. 王曦. 黑龙江医学科学. 2005.28(3).p.68-69,有效率（%）,P0.05,一项随机对照研究，共纳入48例急性重症颅脑损伤合并肺部感染的患者，GCS评分3-8。所有患者随机接受常规支持治疗，或常规支持治疗+氨溴索30mg bid静滴。 结果显示：术后第14天，氨溴索+常规治疗组的肺部感染率均显著优于
15、常规治疗组。,排痰： 氨溴索有效降低神外患者呼吸系统并发症发生率,17.,一项随机对照研究，共纳入50例重型颅脑外伤患者。GCS评分平均值8。所有患者随机接受常规治疗或常规治疗+氨溴索 (30mg tid), 连续治疗7天。 结果显示：氨溴索+常规治疗组的呼吸系统并发症发生率显著低于单纯常规治疗组。,29. 陶雪飞. 等. 重庆医学, 2010, 39(17): p.2346-2347.,排痰： 氨溴索有效缩短住院时间，降低病死率,17.,一项随机对照研究，共纳入50例重型颅脑外伤患者。GCS评分平均值8。所有患者随机接受常规治疗或常规治疗+氨溴索 (30mg tid), 连续治疗7天。 结果
16、显示：氨溴索+常规治疗组的ICU住院时间和总住院时间均显著短于单纯常规治疗组，28天病死率也显著低于单纯常规治疗组。,29. 陶雪飞. 等. 重庆医学, 2010, 39(17): p.2346-2347.,强强联合 有效扩管排痰，畅通气道,30. Current Opinion in Pharmacology 2004;4:241250. 31. 中华结核和呼吸杂志. 2011;34(3):201-203. 32. 亚太传统医药. 2009,5(12):102-3. 33. 华中医学杂志. 2005,29(2):139-40. 34. 新医学. 2009,40(6):351-4.,沐舒坦,爱全乐 或 可必特,+,沐舒坦 + 爱全乐 或 可必特 得到指南认可,术后处理,术前准备,35. 中华外科杂志. 2009.47(18): p.1361-1364,沐舒坦 + 爱全乐 或 可必特 得到指南认可,18.中华胸心血管外科杂志, 2011. 27(
