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1、第十一章 全身炎症反应综合征与 多器官功能障碍 （SIRS and MODS）,Lancet 2004; 363: 198896,第一节 SIRS的概述,Heat Redness Swelling Pain Loss Of Func.,慢性炎症,蔓延扩散,急性局部炎症,痊愈,Injury,一、SIRS,败血症（sepsis） 指由感染引起的全身炎症反应综合征。 败血性休克（septic shock)：伴随有低血压的败血症。,Sepsis,Septic shock,SIRS: systemic inflammatory response syndrome,全身炎症反应综合征：是指感染或非感染因素
2、作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。,（一）、SIRS的定义,1991年ACCP/SCCM公布的SIRS临床诊断标准,（二）、SIRS的诊断标准,2001年的标准更加严谨、严格。有操作困难的可能。,（3）过度的炎症反应,耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以及高乳酸血症等,高心输出量 低外周血管阻力,多种炎症介质的失控性释放,（1）持续高代谢,（2）高动力循环状态,（三）、SIRS的主要临床特征：,（四）、 SIRS的分期,(2) 有限性全身炎症反应阶段,(3) SIRS/CARS失衡阶段,杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织恢复,促炎和抗炎两种力
3、量基本持平，促炎稍占上风,(1) 局限性炎症反应阶段,代偿性抗炎反应综合征 （compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS）,指创伤、休克和感染等因素作用于机体 时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功 能降低，及对感染的易感性增高的内源性抗炎 反应综合征。,Initial insult Bacteria. Viral trauma,Local Pro-inflammatory response,Local Anti-inflammatory response,Systemic spillover of pro-inflammato
4、ry mediators,Systemic spillover of anti-inflammatory mediators,Systemic Reaction SIRS (pro-inflammatory ) CARS(anti-inflammatory ),Homeostasis SIRS & CARS balanced,Cardiovascular compromise (shock) SIRS predominates,Apoptosis (cell death) SIRS predominates,Organ dysfunction SIRS predominates,Suppres
5、sion of the immune system CARS predominates,第二节 全身炎症反应综合征的发生和机制,病因 始动环节 发病机制,一、病因,感染性因素 非感染性因素,二 、始动环节,内毒素的全面启动作用,细胞因子泛滥的机制,NF-B的激活机制和生物学作用,Cytokines or LPS,receptor,2.器官血流量减少和再灌注损伤,3. 肠屏障功能受损及肠细菌移位,细菌移位,（一）炎症细胞过度活化 (activation of inflammatory cells ),三、发病机制,中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞,细胞变形、脱颗粒 分泌炎症介质 表达
6、粘附分子,（二） 炎症介质泛滥入血, 来源于细胞和血浆 通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力,炎症介质的特点:,在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质(inflammatory mediators)。,中英文全称和简写 来源 3. 化学性质（分型和分子量等） 4. 生物学效应 5. 作用机制（信号转导机制）,炎症介质和细胞因子种类繁多，如何学习？ （你要掌握的内容）,炎症介质的种类,(1) 细胞因子泛滥,细胞因子(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节 细胞生长分化、调节免疫功能、
7、参与炎症发生和创 伤愈合等小分子多肽的统称。,特点 细胞因子都是蛋白质 主要由免疫细胞分泌 通过靶细胞上的高亲合性受体作用,细胞因子按其功能分类, 肿瘤坏死因子 白细胞介素 干扰素 集落刺激因子 转化生长因子- 家族 趋化因子, Tumor Necrosis Factor- , TNF-,对TNF-认识的历史： P.Bruns 发现细菌感染后肿瘤坏死（ 1900） W.Coley 用细菌提取物进行肿瘤治疗 Shear 从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS（ 1944 ） G.Algire 发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞 缺氧而导致肿瘤出血性坏死 OMalley 发现LPS的作用是由一种
8、血清因子（tumor-negrotizing factor）介导 1985 被命名为肿瘤坏死因子 (TNF), 细胞来源: 各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等 生物学效应： 启动瀑布式炎症级联反应 参与组织细胞损伤 激活凝血系统和补体系统 参与创伤后的高代谢 导致发热、血管扩张和血管通透性增加,作用机制： TNF-启动瀑布式炎症级联反应,TNF-参与组织细胞损伤, 白介素1（interleukin 1, IL-1), 干扰素(interferon, IFN), 1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可 干扰另一种病毒的感染和复制 单核细胞分泌 IFN 成纤维细胞分泌 IFN 活化T
9、细胞/NK细胞分泌IFN ( II 型) 激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞,抑制病毒复制 抑制细胞增生 参与免疫调节 抗肿瘤,(I型), HMGB-1, 其他的细胞因子,炎症介质的种类,氧自由基与NO,纤维蛋白原降解产物,粘附分子,缓激肽,脂类(二十烷类)炎症介质,补体,细胞因子,血浆源性,细胞源性,血小板活化因子 (platelet activating factor, PAF),由多种细胞产生 活化血小板，引起血小板 粘附、聚集； 活化和巨噬细胞分 泌细胞因子； 增加血管的通透性。,炎症介质的种类,炎症介质的种类,（4）氧自由基与NO,炎症介质的种类,（5）血浆源性炎症介质
10、大量活化,SIRS,请注意 :,与,DIC,的关系,（三）促炎介质/抗炎介质平衡失调,创伤、感染、休克、烧伤等,细菌内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化,局限炎症,足够的免疫反应,全身过度反应,炎症控制,炎性细胞因子失控性释放,组织、器官损伤,MODS,其他激发因素,SIRS/CARS失衡,Bone 提出促炎与抗炎介质平衡失调导致MODS,一、多器官功能障碍综合征的定义 multiple organ dysfunction syndrome, MODS,在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病 时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上 原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定 必
11、须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。,第三节 多器官功能障碍,对MODS的认识过程, Tilney(1973)sequential system failure(序贯性系统衰竭） Eiseman (1976)multiple organ failure（MOF） Border(1976) multiple system organ failure （MSOF） Demling（1988）创伤后多系统器官衰竭 ACCP/SCCM (1991) MOF MODS, 4th International Shock Congress (1999,费城） MODS=SIRS? 赞成派（John
12、Marshall) 怀疑派（Arthus Baue) SIRS MODS MOF sick sicker very sick SIRS是一个过程，MODS是它的结局，MODS 发生的本质是SIRS。,二、分型,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点, MODS患者发病前器官功能良好。 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。 从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。 MODS病情发展迅速，死亡率高。 除非到终末期，MODS可以逆转，治愈后功能 完全恢复。,553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系,（一）肺功能不全 (respiratory insufficiency),发生急性呼吸窘迫综
13、合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS ) 进行性呼吸困难和紫绀 PaO250mmHg或需要吸入50%以上氧 气才能维持在PaO245mmHg以上,过滤、吞噬、灭活、转化,肺容易受到损伤的原因可能是： 肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质易阻留在肺 肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和 炎症介质，损伤肺组织。,出现黄疸或肝功能不全 血清总胆红素34.2mol/L ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的 2倍以上,（二）肝功能不全 (hepatic insufficiency),原因： 各种病因引起肝血流量减少 肝库普弗细胞释放炎
14、症介质,血清肌酐177 mol/L 血清尿素氮18 mmol/L,（三）肾功能不全 (renal insufficiency),原因： 肾血液灌注减少 循环中毒素的损伤作用,发生应激性溃疡 溃疡出血600ml/24h,（四）胃肠道功能不全,突然发生低血压 心指数2L/min.m2 对正性肌力药物不起反应,（五）心功能不全,血小板50109/L 凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上 纤维蛋白原200mg/dl 血中出现FDP,（六）凝血系统功能障碍,（七）免疫系统功能障碍, MODS早期,免疫系统被激活 MODS晚期,免疫系统处于抑制状态,高分解代谢：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡 组织氧债增大 机
15、体所需的氧耗量与实测氧耗量之差称为氧债。 组织摄取氧障碍 组织利用氧障碍,（八）代谢障碍,（九）中枢神经系统功能障碍,蛋白质分解产生的氨基酸中，支链氨基酸 较少，芳香族及含硫氨基酸较多。,四、MODS发生机制的几种学说,缺血再灌注与内皮细胞损伤学说 肠源性损伤学说 全身炎症反应失控及/或免疫功能障碍假说 “两次打击”和“双相预激”假说 基因诱导假说 自身消化学说,与SIRS的发生关系密切,感染、败血症、 SIRS以及MODS之间的关系,感染、败血症、之间的关系,第四节 防治原则,五、代谢支持,四、阻断炎症瀑布反应,其它各种疗法疗效有限！,Cytokines: The web with no spider,THE END,
