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1、护理安全管理,护理不良事件案例分析,1,2,目录,护理安全管理的概念与内涵,护理不良事件案例分析及警示,护理安全 是医院安全的重要组成部分 包括护理工作中的护士安全和病人安全 涉及护理工作场所中的各类安全问题,何谓护理安全 护理安全有狭义和广义之分 狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡 。 广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的职业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。,护士与病人安全 选自护理安全 一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素 1、护理专业知
2、识及临床技能的水平 2、对病人的关心程度 3、护理活动过程中的各种障碍 4、护理工作任务的数量 5、各种关键信息的缺失 6、妨碍建设性思维的行为：当把情绪放首位，想法放第二位。,二、护理工作的复杂性： 由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全，每天的护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病人护理服务的安全性密切相关： 1、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章，护士不得不费时费力的寻找物品。 2、沟通不良或失误 3、分散注意力的干扰因素 4、由于书写不清和表示不当所产生的失误,三、护理评估： 1、身体移动能力：影响病人独立变换体位、上下床、进出座椅、行走和其他身体活动的能力，包括皮肤的压
3、疮风险评估和坠床、跌倒、伤口感染等评估。 2、意识水平：影响病人表达病情变化的能力，镇静药物的使用和意识障碍等。 3、严重病情：危重病人需要大量的医疗服务护理服务，需要密切观察病情变化。 4、精神状态：精神紊乱的病人不能为自己做出合理的决定。因此，为了病人的安全，需要提供更加个性化的护理服务。,四、安全给药： 1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与正确的病人； 2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物； 3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量； 4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确的途径给药； 5、正确
4、的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药 6、正确的记录：在给药之后，护士应当采取措施做出准确的给药记录。 五、手卫生 在与病人接触之前和之后，护士应当吸收或使用快速手消毒剂。,病人与病人安全 病人询问医护人员：在医院环境中，病人为了确保自己的安全，在医院中当遇到任何疑惑的事情，都应当询问清楚。,全球关注病人安全 1999年美国国家依序研究所(Institute of Medicine,IOM) 出版的To Err is Human中指出： 美国每年死于医疗疏失的人数约44,00098，000人左右，每年国家花费170290亿美元。 IOM研究报告指出，死于医疗疏失的人数居当年十大死因第八位（
5、高于乳癌、交通事故、 AIDS死亡人数），健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还要高出很多。,美国调查报告 在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中 医生38% 药师11% 护士38% 但其他人发生的差错、事故中 与护士有关2% 欧盟委员会指出 每年8%12%住院患者由于院方原因受到伤害 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误,澳洲医疗质量专题调查会报告 每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果 加拿大医疗不良事件发生率约10% 我国文献显示 护理不良事件发生率 2.916.6% 用药错误 14.928.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.511.6%,非计划
6、性拔管 1胸腔引流管拔脱率 3.8% 2气管插管拔脱率 322.5% 每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中3050%可以通过系统的介入加以避免,大陆地区医疗安全现状 1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。 2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。 3、防范意识不强，风险隐患不断。 4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响着患者的安全。 5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员及医院的信
7、任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重不良反应者占13% 6、误诊误治事件数量知多少？,危 机 四 伏,临床风险管理 风险管理：预测危险并减少某种损害的可能性，就是风险管理。 风险管理是一个过程，包括以下步骤： 1、识别风险：什么事情有可能变坏？ 2、分析风险：事情变坏的可能性有多大?会有什么影响？ 问题是否重要？ 3、控制风险：对此我们能够做什么？ 4、风险成本评估：我们防止事情变坏的成本有多大？否则，我们要为变坏的事情付出多大代价？ 5、记录风险调查研究的结果和采取的行动。 6、监测和审查风险的
8、评估结果。,吉凶祸福皆有预兆 冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分 9/10的病都在水下 一角只有 总体积的1/10,护理安全管理 护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种护理不安全因素进行有效控制。运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的防范措施，把差错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医疗护理环境，确保患者安全。 护理安全管理的意义：是保障患者生命安全的必备条件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。,经典管理(品管)理论综述与解读 Teigenbaum(费根保姆)语： 由于传统的质量部门只能解决10%-20%的问题，这样，为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采
9、用新技术与工具去改进系统表现。 Ishikawa(石川馨)语： 组织中95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。,安全文化的定义 国际核安全咨询组1991年在安全文化报告中给出安全文化定义： 安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价值观、信念和行为准则,海恩法则的警示 任何不安全事故都是可以预防的! 对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽,护理安全文化的实质 一套科学完整的规章制度 护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯 人人自觉关注安全的工作氛围,建设护理安全文化之 规范行为准则 培养良好的工作习惯,六个核心制度 查对制度 护理不良事件主动
10、上报制度 分级护理制度 护理交接班制度 输血安全制度 危重患者管理制度,护理不良事件主动上报 建立非惩罚性护理不良事件上报体系 多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开设外网上报公共邮箱 用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外 渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事 人人有权利、有义务可以随时网上填报 保护上报人隐私 网络的运行效率,护理不良事件主动上报 无惩罚制度 隐患及无伤害差错不给予处罚 隐瞒不报、延迟上报、护理不到位、造成后果、一经查出严肃处理。 奖励 奖励发现系统问题及时报告者 公示表彰 绩效奖励,第一季度护理不良事件案例分析 一、不良事
11、件上报案例： 第一季度共上报护理不良事件25起，外科系统4起，占16%；内科系统8起，占32%；妇产科2起,占8%；重症医学科4起，占16%；急诊科3起，占12%；针灸科4起，占16% 其中用药错误3例，占12%；意外伤害4例，占16% ；药物外渗1例，占4%；其他17例，占68%,护理不良事件案例一 谁漏了患者的药 2017年2月27日下午，值班护士在执行医嘱时，因药房暂时无库存，未能将患者口服药三金片及时领回发放，到2017年2月28日查对医嘱时发现。随向患者解释，患者表示理解。 2017年3月17日上午，治疗班护士将患者地塞米松10mg IV未执行，也交班时才发现。随即向患者做好解释工作
12、，给予补入。 分析原因：1、护士责任心不强；2、未严格执行交接班制度,护理不良事件案例二 张冠李戴要不得 2017年2月20日护士在给患者输液时16床田盼的左氧氟沙星输给17床杨桂兰。,护理不良事件案例三 急救出诊箱放置消毒液错误 2017年护理部在例行检查时发现急诊科的出诊箱内过氧化氢消毒液过期；再在详查时，发现过氧化氢瓶内盛装的竟然是洗衣液？,护理不良事件主动上报 组织人员进行更本原因分析 查找改进系统环节的问题 让大家觉得上报是有意义的,防范用药错误 现实中，完成工作、提供服务是大家最为关注的 潜意识上误区：完成患者给药或治疗 药物-患者 树立“准确完成患者给药或治疗”意识 药物核对患者
13、,防范用药错误 正确和对很困难吗？ 核对待执行单 核对患者身份 双人核对签字 病人和家人参与核对,护理部整改 在全院开展“患者安全管理专题系列活动” 1、2017年安全主题“加强核查防范差错” 2、护理不良事件案例分析 3、外请专家 4、每季度进行不良时间上报案例的分析，组织学习、讨论、总结、整改（各护理单元首先自查自纠）,树立安全第一观念 100-1=0,安全,转 变 观 念,苛责文化 缺陷分享文化 管理者转变观念 “出错必罚”使部分错误难以浮出水面 报告多寡不代表科室安全的程度 分析问题是管理的重要工作 护士转变观念 改变护士修正错误问题的方法 有义务说出安全隐患或虚惊事件,教 育 与 培
14、 训 布置工作同时强调安全 特殊时间加强提示 夜班、交接班、节假日 工作特忙、特闲、护士考试、病房活动 制定与反复演练预案，总有一天可能遇到 杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”,对违规的认识 工作负荷大会增加违规的可能 违规变成习惯，因为违规可以节省时间 对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患 人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大 墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。,纠正违规 加大质控扣分力度 同一科室反复出现同一质量问题，成倍扣分 牢固树立 执行法规、规章、常规 就是在执法，就是履行法律职责,护理安全管理 护理安全预警提
15、示及时化：随时 护理不良事件分析常态化：每季 全院医疗护理安全大会： 每年 院外重点案例通报与分析：不定期 历年护理不良事件汇编：警钟长鸣 加强从错误中学习,善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训， 这是最可悲的教训。,美国三大严重医疗事故 （1994-1995） 一、Betsy Lehman事件：1994年11月发生在著名的坡士顿DanaFarber肿瘤研究所（用抗癌药物超量致一女病人丧生） 二、Willie king事件：发生在1995年2月（因手术误将病人正常下肢截去
16、） 三、Ben kolb事件：1995年12月，为七岁患儿行耳鼻喉科小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致病人死亡,院外案例警示 实习护士换错液体 护士错将降压药当做复合维生素B，给一名新生儿服用，导致患儿死亡。（护理人员将患者剩余的口服药混放，外观难以辨认，致发药护士错发药物。药品管理混乱） 彭州妇幼保健院的“孕妇输液输错100ml酒精” 实习学生褥婴事件 汕头妇产医院发错药，保胎孕妇错吃堕胎药 六安市立医院男童住院连遇乌龙，护士发错药弄丢化验单 上海卫生局出台新规 打错针发错要面临吊销执照,卫生部马晓伟副部长明确提出要求 在卫生部的通报中，为确保医疗质量和医疗安全 一是健全医疗安全管理制度 二是严格依法依规职业 三是抓好质量管理的重点环节 四是加强医患沟通 五是落实医院感染管理措施 六是加强药品和
