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1、胃癌的内科治疗,肿瘤科 李娟,流行病学,在全球范围内，胃癌的发病率占所有恶性肿瘤的第二位，死亡率位列癌症死亡第四位 我国发病率、死亡率居首位 发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低 胃食管结合部腺癌(贲门癌)的发病率正呈现上升的趋势,病因,环境因素 VS 遗传因素 内在因素：遗传易感性、血型(A) 外在因素：生活饮食习惯 (熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源 疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。,病理,胃癌的癌前疾病(Precancerous condition)：是一个临床概念,是指一些发生胃癌可能性较大的疾病. 慢性萎缩
2、性胃炎：腺体萎缩消失、肠上皮化生、异型增生。（癌变率：1.2%-7.1%） 胃息肉：腺瘤型息肉（癌变率：10%-50%） 胃溃疡: 慢性病变修复再生（癌变率：1%-5%） 残胃:十二指肠液返流加重胃粘膜病变（癌变率：1%-5%） 其它：肥厚性胃炎、疣状胃炎等,病理,胃癌的癌前病变(Precancerous lesions)：是一个病理学概念，是指胃粘膜上皮的病理改变并在此病变基础上发生癌变。 以往用胃粘膜上皮异型增生（dysplasia）或不典型增生（atypical hyperplasia）来描述这类病变，在新版WHO胃肠肿瘤分类中，已明确用上皮内瘤变（intraepithelial neo
3、plasia，IN）取代异型增生或非典型增生。,病理,早期胃癌 局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移 根据形态分为隆起型、表浅型、凹陷型 早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好，小黏膜癌、浅表癌术后10年存活率可达90 普查人群发生率3050，一般1624,病理,进展期胃癌 病理学概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌（advanced gastric carcinoma），一般称浸润肌层这为中期，超出肌层者为晚期胃癌 临床概念： TNM:T4或N3或M1中的任一项晚期胃癌；非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术；根治术后复发转移又不能再手术切除者,胃癌的组织类型,乳头状腺
4、癌 管状腺癌（高、中分化型） 低分化腺癌（髓样癌、硬癌） 印戒细胞癌 粘液细胞癌,胃癌转移扩散的途径,直接浸润 淋巴转移 血行转移 腹腔种植,胃癌的临床表现,上消化道症状，早期缺乏特异性 上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐 呕血与黑便、贫血、体重下降 体征 上腹部深压痛、肿块 左锁骨上淋巴结肿大 直肠指诊触及肠壁外肿块 腹水,胃癌的检查手段,胃镜检查+病理活检 超声内镜检查 X 线钡餐检查 B超或C T 检查 肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）,胃癌的诊断,胃癌的早期诊断是本病根治的前提，也是当前我国防治胃癌的关键。 为了早期诊断，应对以下高危人群进行重点检查。 40岁以后开始出
5、现胃部不适、疼痛或食欲不振者； 慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生者； 胃溃疡经严格内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者； 胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者； 恶性贫血患者。,中国胃癌发病的特点,早诊率低 治疗水平差异大 国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少,胃癌TNM 分期,T- 源发肿瘤本身 N- 淋巴转移 M- 远处转移,T 原发肿瘤,Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤依据 Tis 原位癌、上皮内肿瘤 T1 肿瘤侵及粘膜或粘膜下层 T2 肿瘤侵及肌层或浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜，未侵及邻近组织及器官 T4 肿瘤侵及邻近组织及器官,N 区域淋巴结 (UICC),Nx
6、 无法评估区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 1-6枚区域淋巴结转移 N2 7-15枚区域淋巴结转移 N3 大于15枚区域淋巴结转移,M- 远处转移,Mx 无法评估远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移(包括13-16组淋巴结转移),H、P、CY、M,H肝转移 0-无、1-有、x-不清楚 P腹膜转移 0-无、1-有、x-不清楚 CY腹腔细胞学 0-良性或无法确定、1-见癌细胞、x-不确定 M其它远处转移 0-腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移、1-有、x-不清楚,胃癌TNM 分期图,N0 N1 N2 N3 T1 IA IB II T2 IB II IIIA T3 II IIIA II
7、IB T4 IIIA M1H1P1CY1 IV,UICC 1997,胃癌治疗现状,化疗为晚期胃癌主要治疗方法，但晚期胃癌联合化疗延长OS仅多46月,手术为唯一可能根治胃癌方法。但对于进展期胃癌，即使是R0切除，中位无复发生存时间只有18月,胃癌全球常见恶性肿瘤，发病率居第4，死亡率居第2,未经治疗晚期胃癌中位生存期只有35月,化疗,靶向治疗,手术,其他（支架、造瘘、介入、抗HP）,放疗,胃癌治疗,胃癌主要治疗手段,手术治疗,根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的段，手胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术 根治性手术： 胃大面积切除+淋巴结清扫 姑息性手术： 姑息性切除术 短路手术,化学性治疗,抗
8、癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用，可减轻症状和延长寿命 辅助化疗（术后）：目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈 新辅助化疗（术前）：缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率，体内药敏试验 姑息性化疗（晚期患者）：控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期,胃癌化疗,4,姑息性化疗,1,2,3,5,新辅助化疗,辅助化疗,同步放化疗(5-FU类为基础放疗增敏剂),腹腔灌注化疗（术中化疗）,胃癌化疗的目标,胃癌常用药物,氟尿嘧啶类（5-Fu、卡培他
9、滨、S-1） 铂类（顺铂、草酸铂） 紫杉类（紫杉醇、多西他赛） 蒽环类（阿霉素、表阿霉素） 伊立替康 靶向药物,消化道肿瘤化疗药物比较,5-FU类 奥沙利铂 依立替康,5-FU类 铂类 紫杉类 依立替康 蒽环类,5-FU类 铂类 紫杉类 依立替康 蒽环类 长春瑞滨 吉西他滨,经19852005年开展多项随机对照临床研究，第一、二代方案中大多数被淘汰，仅留下FP和ECF方案,第一代（不含铂类）方案（6080s） 5-FU单药 FAM（5-FU，ADM，MMC） ELF（vp16，leucovorin，5-FU） FAMTX（5-FU，ADM，MTX）,第二代（含铂的）方案：（8090s） EAP
10、（vp16，ADM，DDP） FLEP（5-FU，leucovorin，vp16，DDP） CF（DDP，5-FU） PELF（DDP，vp16，leucovorin，5-FU） ECF（E-ADM，DDP，5-FU）,FP方案(晚期食管癌的化疗方案) RR：25%，mOS：8.7月,ECF方案(晚期转移性胃癌的化疗方案) RR：40.745%，mOS：89.7月,第三代化疗方案,第三代化疗方案较前两代主要有以下两个方案改进： 5-FU的给药途径为大剂量持续静脉滴注 生化调节剂CF的使用 四类六种新药出现： 希罗达/S1、紫杉醇/多西他赛、奥沙利铂、依立替康 疗效并没有大幅的提高，只是使选择出
11、现多样化,单药化疗,紫杉醇/多西紫杉醇 5-FU? /希罗达/S1 依立替康? 蒽环类 铂类 一般用于老年体质弱者；或用于二线,两药,顺铂（奥沙利铂）5-FU（希罗达/S1） 依立替康 5-FU类/顺铂 紫杉醇5-FU 多西他赛（紫杉醇）铂类 紫杉醇蒽环类（毒性大，少用） 紫杉醇依立替康（毒性大，少用） 紫杉类、铂类、5-FU类、依立替康；蒽环类,三药,多西紫杉醇顺铂5-FU（DCF、PCF） 表阿霉素顺铂5-FU（ECF、ECX、EOF、EOX） 三药虽有效率明显升高，但毒性较大，通常毒性抵消生存获益,晚期胃癌的姑息化疗,治疗的目的：缓解症状，改善QOL，延长OS 适应证：可能从全身化疗中受
12、益者 基本条件： KPS评分60 预期寿命2个月 重要脏器功能、血液生化学检查基本正常 禁忌证： 伴有任何不可控制的内科疾病或严重感染需要治疗者； 伴有完全或不全肠梗阻、消化道活动性出血、穿孔等； 生化、血液学检查存在禁忌症者,术后辅助化疗方案（陈强）,目前术后辅助化疗的方案选择尚未达成共识 传统方案：ECF、mECF等 新方案：FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1 国内推荐方案 ECF（ECX/EOX/EOF） 氟尿嘧啶类联合铂类（顺铂或奥沙利铂） S1、希罗达单药,术后辅助化疗（林小燕）,目前术后辅助化疗尚未达成共识 适用人群：有淋巴结转移者或T3/T4患者，高危I期患者（分
13、化程度差；淋巴管、血管、神经受侵） 国内推荐方案： ECF（ECX/EOX/EOF？) 氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、S1联合顺铂或奥沙利铂:FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1 氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、S1联合紫杉烷类（?） 卡培他滨、S1单药,早期胃癌是否行术后辅助化疗？(陈强),早期胃癌只有在下列情况下才进行术后辅助化疗： 已有周围淋巴结转移 溃疡型胃癌，表面积较大，超过22cm 年轻患者：小于40岁 高度恶性病理类型（低分化黏液腺癌和印戒细胞癌） 具有其他高危因素如脉管内癌栓,早期胃癌是否行术后辅助化疗？,徐惠绵,刘天舒,应敏刚,早期胃癌原则上不需辅助化疗，我们研究发现
14、淋巴结转移数量在4枚以上或伴有淋巴管癌栓的sm癌，具有较高的血行转移风险、预后相对较差，术后应严密随访,对于早期局限性胃癌，手术治疗的5年存活率可达90%，如果没有淋巴结转移，不主张进行手术前后辅助化疗,早期胃癌如有淋巴结转移，则需化疗,术后辅助化疗基本原则（陈强）,术后辅助化疗开始时间： 术后各脏器功能基本恢复正常，应尽早进行，最好在4周左右 开始，不宜超过812周；如超过3月再进行辅助化疗可能难以 带来生存益处 手术分期越晚、淋巴结清扫不彻底、高危因素越多，术后辅助化 疗宜采取联合化疗。 还需结合术后体力恢复情况、年龄和伴随基础疾病来进行选择。 如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又辅
15、助化疗适应 症，推荐采用口服氟尿嘧啶类单药,术后辅助化疗时间,术后辅助化疗在1月内开始，联合治疗不超过半年，单药不超过1年。3周方案6周期，2周方案8周期，腹腔灌注化疗应根据病情实施68次。(2009年教育专辑：沈琳),姑息性化疗（2011NCCN）,DCF或其改良方案 ECF或其改良方案 依立替康顺铂或氟尿嘧啶类(5-FU或希罗达) 奥沙利铂氟尿嘧啶类(5-FU或希罗达) 紫杉醇为基础化疗 氟尿嘧啶类口服单药（对老年或体力状况较差者） 顺铂氟尿嘧啶类（ 5-FU或希罗达、替吉奥） -ECF或其改良方案及DCF（类）；顺铂希罗达或替吉奥、曲妥珠单抗（2A类）；DCF改良方案及其它（2B）,晚期
16、姑息化疗,与最佳支持治疗相比化疗可改善生存 联合化疗优于单药 三药疗效优于两药，但毒性明显增加 对于老年体弱患者可选择单药希罗达或S1 肿瘤全身播散、恶液质，肿瘤出血并发贫血等并发症，这些患者无法耐受常规的联合化疗，临床上可给予个体化的单药化疗，如化疗有效，一般情况改善后可获得联合化疗的机会 疗程尚未达成共识,新辅助化疗的适应征,新辅助化疗的目标： 实现肿瘤降期；提高手术切除率 减少术后复发转移 延长患者生存期 尽量减少对患者身体状况和脏器功能的影响以减少围手术期并发症 新辅助化疗适用于： 无远处转移的局部进展期胃癌（2A）,新辅助化疗会错过手术时机吗？,新辅助化疗评价及手术时机,2,3,4,首方案无效的
