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1、第20章 抗心律失常药,前言,1.心律失常，由心脏冲动形成和传导 异常引起 2.分类 缓慢型：窦性心动过缓，房室传导阻滞等 阿托品、异丙肾上腺素 快速型：房性早搏、房性心动过速、心房纤颤 心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏等,3.心肌细胞的分类 无自律细胞，又叫工作细胞。是普通的心肌细胞，包括心房肌和心室肌。 A.具有兴奋性、传导性和收缩性， B.不产生节律性兴奋，不具有节律性， C.主要执行收缩功能。 自律细胞，包括窦房结和浦肯野细胞 A.具有自动发生节律性兴奋的功能，即自律性 B.产生和传导兴奋，控制心脏的节律性活动,前言,问题与案例,孙大叔今年54岁，是名物业保安，体格健壮，但是近
2、一年来身体出现了一些不适，到医院检查，被诊断出阵发性室上性心率失常，医生开了维拉帕米这个药。 1、抗心律失常药的分类及代表药？ 2、心律失常常见的症状？ 3、为什么要开维拉帕米这个药？,,一、心肌细胞膜电位 静息电位 - 85mv(心室肌、浦肯野) 动作电位 0相，除极期，Na+内流 1相，快速复极初期，K+ 短暂外流 2相，缓慢复极期，Ca2+和Na+ 少量内流，K+外流 3相，快速复极期，K+外流 4相，静息期, 离子恢复除极前期,第一节 正常心肌电生理,二、快反应和慢反应 1.快反应细胞 心工作肌和传导系统细胞 静息电位大(负值较大) 除极和传导速度快 除极由Na+快速内流促成 2.慢反
3、应 窦房结和房室结细胞 静息电位小(负值较小)， 除极和传导速度慢 除极由Ca2+缓慢内流促成,第一节 正常心肌电生理,三、膜反应性和传导速度 1.膜反应性：指膜电位水平和0相上升最大速率之间 的关系。反映传导速度。 2.膜电位大，0相上升快，振幅大，传导速度就快 四、有效不应期（ERP） 1.从开始除极至膜电位恢复到 60 -50mv的时间 2.在ERP中，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位 3.反映快钠通道除极后恢复到有效开放所需最短t 4.EPR，心肌不起反应的时间，产生快速型 心律失常的机会。,第一节 正常心肌电生理,第一节 正常心肌电生理,一.冲动形成障碍 自律性增高：自律细胞4相自发
4、除极速率加快 最大舒张电位变小 阈电位下降到-60mv或更小时 后除极和触发活动 二.冲动传导障碍 单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞等 折返激动,心律失常的发生机制,自律性增高的三种情况,90mv,60mv,4,80mv,正常,阈电位,一、4相除极,心律失常的发生机制,自律性增高的三种情况,90mv,60mv,4,80mv,二、最大舒张电位上移,正常,阈电位,心律失常的发生机制,自律性增高的三种情况,90mv,60mv,80mv,三、阈电位下移,正常,阈电位,心律失常的发生机制,后除极: 继0相除极发生的除极 特点：频率快、振幅小、震颤性波动、不稳定，易引起异常冲动发放，称为“触发活动”。
5、早后除极:发生在2或3相 Ca2+内流增多引起 迟后除极：发生在4相 胞内Ca2+过多诱发 短暂Na+内流引起。,早后除极,迟后除极,心律失常的发生机制,折返激动,心律失常的发生机制,房室结,房室束,浦肯野,窦房结,心房心室肌,正常的传导,A,B,C,心律失常的发生机制,单向阻滞折返产生,A,B,C,心律失常的发生机制,1. 降低自律性 降低动作电位4相斜率（受体阻断剂） 提高动作电位的发生阈值 （钠通道阻滞药/钙通道阻滞药） 增加最大舒张电位（腺苷和乙酰胆碱） 延长APD（钾通道阻滞药）,抗心律失常药的基本作用机制,2.减少后除极 Na+、Ca2+过多内流所致 钠通道阻滞药/钙通道阻滞药，可
6、减少迟后除极的发生。,抗心律失常药的基本作用机制,3 消除折返，改变传导性： 改善传导，取消单向传导阻滞（苯妥英钠） 减慢传导，变单向双向阻滞（奎尼丁） 钙通道阻滞药和受体阻断剂可减慢房室结的传导性而消除房室结折返所致的室上性心动过速。,抗心律失常药的基本作用机制,抗心律失常药的基本作用机制,4.改变“动作电位时程”（APD），也改变ERP 延长ERPAPD ：ERP绝对延长（奎尼丁） 缩短APDERP ：ERP相对延长（利多卡因） 相邻细胞不均一的ERP均一化。 钠/钙通道阻滞药 可延长快反应细胞的 ERP 钙通道阻滞药（维拉帕米），延长慢反应细胞ERP,第二节 心律失常的发生机制,1.根据
7、药物对心肌细胞电生理分为4类 类 钠通道阻滞药 A 类 奎尼丁 B 类 利多卡因 C 类 普罗帕酮 类 -受体阻滞药 普萘洛尔 类 延长APD药 胺碘酮 IV类 钙拮抗剂 维拉帕米,抗心律失常药的分类及常用药物,类奎尼丁 利多卡因 普罗帕酮,类受体阻断药 类Ca2+通道阻断药,类胺碘酮,90mv,60mv,0,1,2,3,4,Na+,Ca2+,K+,第三节 抗心律失常药的分类及常用药物,一、类 钠通道阻滞药 A 类：奎尼丁(quinidine) 金鸡钠皮中的生物碱， 为右旋体（左旋体为奎宁） 体内过程： 1.口服吸收快而完全 2.血浆蛋白结合率高,第二节 常用抗心律失常药物,药理作用：与钠通道
8、蛋白结合，适度阻滞Na+内流 1.降低自律性: 4相Na+内流自动除极坡度 2.减慢传导: 0相Na+内流 0相上升幅度及速率 传导减慢变单向为双向传导阻滞消除折返 3.绝对延长不应期：3相复极K+外流，延长心房肌 心室肌及浦氏纤维的APD及ERP。 4.其它 阻滞内流抑制心肌收缩 抗胆碱、抗迷走神经作用 受体阻滞作用，直接舒张血管,第二节 常用抗心律失常药物,90mv,60mv,4,ERP,ARD,正常,奎尼丁,第二节 常用抗心律失常药物,临床用途 1.广谱药物，用于治疗多种快速型心律失常，心房纤颤、扑动，室上性、室性期前收缩心动过速。 不良反应 1.金鸡钠反应：耳鸣，头痛，恶心，视力障碍
9、2.胃肠道反应 3.心脏毒性：室性及房室传导阻滞 4.奎尼丁晕厥：突发阵发性室上性心动过速 5、过敏反应,第二节 常用抗心律失常药物,普鲁卡因胺 1.口服F 80%，血浆蛋白结合率20%，代谢产物 仍具药理活性，主要以原形经肾排除。 2.作用与奎尼丁相似 奎尼丁。 3.适用于阵发性心动过速，心房纤颤和扑动 4.不良反应 胃肠道反应。 剂量过大引起心动过缓、传导阻滞。 长期用药致类红斑狼疮综合征。,第二节 常用抗心律失常药物,B类药物 利多卡因（lidocaine） 体内过程：胃肠道刺激明显，首过消除明显 药理作用： 1.降低自律性：抑制4相Na+内流和促进4相K+外流 最大舒张电位 。可降低浦
10、氏纤维及 心室肌的自律性。 2.改变传导速度，治疗量对传导速度无影响 心肌缺血时，细胞外K+ ，利多卡因抑制传导 低血钾时，促 K+外流，加快传导，消除折返 3.相对延长ERP：促3相K+外流、抑2相Na+内流 ERP 和 APD, 但APD ERP, ERP/APD ,第二节 常用抗心律失常药物,90mv,60mv,0,1,2,3,4,K+,K+,ERP,ARD,正常,利多卡因,第二节 常用抗心律失常药物,临床用途 1.用于室性心律失常，适于危重病例 2.对急性心肌梗塞、心脏手术及电击复律等引起的 室性心律失常效佳。 3.是防治急性心肌梗死致室性心律失常的首选药 不良反应 剂量偏大可致心动过
11、缓，低血压，传导阻滞、 运动失调，震颤，惊厥。,第二节 常用抗心律失常药物,美 西 律 1. 作用与利多卡因相似，用于室性心律失常， 2. 特别始于顽固性心律失常患者长期应用。 苯妥英钠（大伦丁） 1.作用与利多卡因相似 2.主要用于强心甙中毒引起的室性心律失常。,第二节 常用抗心律失常药物,C类药物 普罗帕酮（心律平） 药理作用 1.显著阻滞Na+ 通道，自律性下降 ，传导减慢。 2.弱的受体阻滞作用及钙拮抗作用。 临床用途 1.防治室性室上性心动过速和室性心律失常。 2.心脏毒性大,第二节 常用抗心律失常药物,二、类 -受体阻滞药 普萘洛尔（心得安） 抗心律失常作用 作用部位主要在窦房结和
12、房室结。 1. 降低自律性： 阻断受体窦房结、房室结和蒲氏纤维自律性 2. 减慢传导速率：抑制房室结 3. 延长有效不应期：高浓度 临床用途 1.主要用于室上性心动过速，尤其对甲状腺功能亢进的窦性心动过速。 2. 对运动和情绪激动等诱发交感神经兴奋所致室性心律失常更为有效。,第二节 常用抗心律失常药物,三、类 延长APD药 胺碘酮 药理作用 1.阻滞K+外流延长ADP和ERP，消除折返 2.阻止Na+和Ca2+通道，降低窦房结和浦氏纤维自律性，减慢房室结、浦氏纤维的传导 2.阻滞、 受体松弛冠脉及外周血管氧耗 抗心绞痛。 临床应用 1.广谱抗心律失常药，室性和室上性心律失常 2.也用于慢性心功
13、能不全和心绞痛的治疗 3.碘过敏者禁用。,第二节 常用抗心律失常药物,三、类 延长APD药 胺碘酮 不良反应 心脏反应：常见窦性心动过缓，房室传导阻滞等 心脏外反应：便秘、恶心、呕吐、食欲低下，角膜褐色微粒沉着，甲状腺功能亢进或减退，严重可见肺间质纤维化改变。,第二节 常用抗心律失常药物,四、类 钙拮抗药 维拉帕米 抗心律失常作用 1. 阻滞Ca2+内流 4相Ca2+内流 自动除极速率，窦房结自律性 0相Ca2+内流 0相上升速率减慢房室节传导，窦房结和房室节 ERP延长，有利于消除折返 临床应用 1. 阵发性室上性心动过速的首选药物 2. 抗心绞痛,第二节 常用抗心律失常药物,五.抗快速型心
14、律失常药物选择 1.窦性心动过速：维拉帕米，普萘洛尔； 2.阵发性室上性心动过速：普萘，维拉，普罗、奎尼 3.房性早搏：普萘洛尔,维拉帕米, 胺碘酮 4.房颤、房扑：强心苷+奎尼丁+受体阻滞药 5.室性心动过速：室颤利多卡因（首选）； 6.强心苷中毒心律失常：苯妥英钠 7. 阵发室性心动过速：利多卡因、普鲁卡因胺等,第二节 常用抗心律失常药物,抗心律失常药物的主要不良反应,1.心血管系统 2.消化系统 3.过敏反应 4.特殊不良反应,习题,（一）单项选择题 1. 普萘洛尔的作用不包括（D） A.减慢心律 B.减慢房室传导 C.提到呼吸道阻力 D.提高基础代谢率 2. 普萘洛尔禁用与（A） A.支气管哮喘 B.典型心绞痛 C.甲亢 D.心律失常,,3.利多卡因抗心律失常作用之一是(D) A.延长APD和ERP B.仅缩短APD C.仅缩短ERP D.相对延长ERP 4.治疗窦性心动过速首选下列哪一药物(C) A.胺碘酮 B.苯妥英钠 C.普萘洛尔 D.利多卡因,,
