《谈谈儿童发热1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《谈谈儿童发热1（86页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、再谈小儿的发热,汉中市妇女儿童医院儿科李慎晔 2016.8.16,发热是什么？对机体是利是弊？发热的机理？ ？,发热时人体免疫功能增强，可增强白细胞的动力及活性，刺激干扰素的产生及激活T细胞的功能。发热可使一些病原体生长受抑。这些均有利于清除病原体，促进疾病的好转。 孩子发热，家长就着急，只想快退热。其实发热是机体的对病原微生物、免疫原等物质的一种免疫反应、炎症反应，是机体动员自身免疫系统抵抗病原微生物，抗感染的一个过程。体温升高可提高机体的防御功能，使机体合成免疫因子数量增加，增强吞噬细胞活性，提高机体的抗感染能力。如果退热不当，可挫伤机体的防御功能。,发热对机体的影响,发热的免疫促进作用,
2、World Health Organization. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. Geneva. 1993,导致发热的内生致热源,发热过程本身,体温升高对病原体的抑制作用,发热的概念,?,?,?,被动性体温升高 （非调节性）,过热（hyperthermia）：,脑出血、下丘脑部严重脑外伤等,体温升高的分类,体 温 升 高,病理性,发热的原因,发热的原因：致热源,1.外源性致热源：是指能通过激活产内生致热原细胞，产生和释放内生
3、致热原(EP)而引起发热的物质 （1）外致热原： （2）体内某些产物：,细菌病毒等微生物、毒素，及其代谢产物、疫苗等 。,循环中持续存在的抗原-抗体复合物，是其主要的发热激活物。,http:/,内源性致热原（EP）,产EP的细胞在EP诱导物的作用下，产生和释放的能作用下丘脑体温调节中枢引起体温升高的物质。,外源性致热,IL-1 TNF INF IL-6,EPs,脂肪细胞？ 脂肪细胞能分泌包括IL-1, TNF-在内的众多cytokine 肥胖患者体温较正常人高,无论EP能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一个潜伏期，提示EP需要通过一定作用方式才能引起发热。,EP,调定点上移,？,发热
4、中枢调节介质,http:/,前列腺素E (PGE) PGE注入动物脑室引起发热，潜伏期比EP短 EP诱导发热期间，动物CSF中PGE水平升高 PGE合成抑制剂解热的同时也降低了CSF中PGE水平 Na/Ca2比值 脑室内灌注Na升高体温， Ca2降低体温 EP先引起体温中枢内Na/Ca2比值升高，促使体温调定点上移 环磷酸腺苷 (cAMP) 促肾上腺皮质激素释放素（CRH） 一氧化氮（NO）,发热中枢调节介质,正常成人体温维持在37左右； 昼夜上下波动1； 极端气温(严寒或酷暑)下，体温变化0.6,概 述,纵切面,http:/,三、发热时的体温调节机制,正调节中枢,负调节中枢,视前区-下丘脑前
5、部 (POAH),冷敏神经元 兴奋产热 热敏神经元 兴奋散热,中杏仁核，腹中膈，弓状核,体温调节中枢,通过下丘脑终板血管器 (via organum vasculosum laminae terminalis, OVLT),通过刺激迷走神经 (via stimulation of vagus nerve),经血脑屏障直接进入 (direct entry through blood-brain barrier),、致热信号传入中枢的途径,调定点（set point，SP）学说 调定点理论认为体温调节类似于恒温器的调节，在体温调节中枢（PO/AH）内有一个调定点，体温调节机构围绕着这个调定点来调控
6、体温。,POAH,调定点= 37,发热激活物,致热微生物及其产物 内毒素、外毒素 致炎物 组织蛋白分解产物 抗原抗体复合物,下丘脑,PGE cAMP Na+/Ca2+,体温调定点上移,散热,产热,皮肤血管收缩,骨骼肌紧张、寒战,体温上升,发热发病学基本环节模式图,EP,单核细胞,第七章 发热,发热的发病机制,引用自复旦大学附属儿科医院临床免疫研究室主任王晓川，发热论述.,发热的病理生理的关系,http:/,发热的时相,三、发热时的体温调节机制,http:/,体温上升期,症状：发冷恶寒、鸡皮、寒战和皮肤苍白 关系：体温调定点上移，中心温度散热，体温上升,体温上升期,http:/,高峰期,症状：皮
7、肤发红、干燥，自觉酷热 关系：中心体温与上升的调定点水平相适应 特点：产热与散热在较高水平保持相对平衡,高峰期,http:/,退热期,症状：皮肤血管舒张、出汗 关系：体温调定点回降，中心温度调定点 特点：散热产热，体温下降,退热期,5岁以下儿童病因不明的急性发热指南解读,汉中市妇女儿童医院儿科李慎晔 2016.8.16,一、发热的引言及概述,儿童发热有关指南,2008年11月，在中国循证儿科杂志上发表了中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南 中国儿童普通感冒规范诊治专家共识（2013年）中国实用儿科杂志.2013,28(9) 2013年11月NICE 5岁以下儿童病的评估与初步诊断指南
8、 2016年4月，在中国循证儿科杂志上发表了中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理若干问题询证指南,Fever引言,*1周的发热为急性发热,发热是儿科疾病最常见的症状之一。发热在儿童群体中非常常见.儿童发热通常提示有潜在感染，家长焦急，同时也是其关心的一大原因。 发热可能是孩子去看医生的最常见原因。同时也是儿童入院的第二原因。 对于一个医生，包括儿科医生而言，小儿发热常常会成为一个诊断难题，有的很难找到发热的病因。 多数发热是由自限性病毒感染所致，但也可能是严重细菌感染，如脑膜炎及肺炎等的临床症状，对5岁以下儿童来说感染依旧是头号死亡原因。要鉴别是单纯病毒感染还是潜在的致命细菌感染十分困难
9、。 对于一个小儿的发热，至关重要的是做好临床诊断、风险评估、及时治疗。,发热的相关词语,发热的定义：体温升高超出1天中正常体温波动的上限。采用肛温,38为发热，临床工作中通常采用肛温38 或腋温多37. 5定义为发热。 急性发热：发热时间7 d 病因不明发热：经详尽的病史询问和体格检查后，急性发热的病因暂时不明确。 一般情况良好：有儿科床经验的医生进行体格检查时，未发现包括呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和经皮外周血氧饱和度在内的生命体征异常。 感染中毒症状：呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间、经皮外周血氧饱和度等生命体征不稳定，面色异常(苍白或发给)，嗜睡，难以安抚的烦躁。,体温测量及
10、方法,体温测量,体温测量部位：口腔、直肠、腋下、额部和耳道。 体温测量仪器：玻璃水银体温计、电子体温计、红外线电子耳道体温计、红外线测温仪和化学标点。 水银体温计为传统的工具，但因其易破碎且导致玻璃碎片损伤并发水银泄漏，不主张应用于婴幼儿；电子体温计与水银体温计测量温度差异很小，且准确和快速，是替代水银体温计的理想工具之一。,体温测量的标准,准确体温建立在核心体温的准确测量上。 1.对于0-5岁的儿童，口腔温度和直肠温度不作为测量体温的常规方式 2.新生儿最佳测体温方式为腋窝下使用电子体温计 3.4周龄至5岁儿童可采用：腋窝下使用电子体温计 腋窝下使用水银温度计 红外线耳膜温度计 4.额部化学
11、温度计不可靠，医疗保健专业人员不应使用。 患儿父母感知的发热应该是认为可靠的，应被医疗保健人员认真对待,二、发热的临床评估,发热的风险评估,纵使大部分出现发热症状的儿童最终被诊断为轻微的、自愈性的疾病，仍然有部分儿童是严重疾病引起的发热 临床医生需要通过早期评估识别出危险患儿，以便及时开始治疗，降低疾病危害，并减少过度的医疗行为,婴儿发热 = 难题,如何评估发热患儿,如何正确评估发热患儿,诊断要点 年龄 中毒性表现 详细问病史 仔细查体征 选择性化验,是否住院？ 如何查验？ 如何治疗？ 转院不？,如何进行危重疾病风险评估？,针对发热儿童现有和缺乏的症状，可以用交通灯系统(红、黄、绿灯)来预测危
12、重疾病风险。红灯高危；黄灯中危；绿灯低位 首先，医疗保健专业人员应该识别任何危及生命的体征，包括气道通畅度、呼吸、循环以及意识水平下降。 将体温、心率、呼吸频率以及毛细血管再充盈时间作为发热儿童常规评估的一部分进行测量并记录。,发现儿童具有以下任何症状时，则可判断高危-红灯,苍白、皮肤花纹、灰白、青紫的皮肤、嘴唇或舌头 无社会性应答（对父母或医务人员唤其名字、微笑和出声笑无反应） 病态面容 不醒或唤醒后不保持觉醒状态 虚弱，高调或持续地哭泣 呻吟 呼吸频率高于每分钟60次 中度或重度吸气凹陷 皮肤弹性降低 前囟饱满。,发现患儿具备下列症状，则可判断至少中危-黄灯,家长或养育人报告皮肤、嘴唇或舌
13、头苍白 无正常社会性应答 无笑容 只有长时间刺激才会保持清醒 活动减少 鼻翼扇动 粘膜干燥 婴幼儿进食少 尿量减少 寒战。,发现儿童体征为以下条目同时无高危或中危体征时，则可判断低危绿灯：,皮肤、嘴唇及舌头颜色正常 正常社会性应答 愉悦/微笑 清醒状态或可快速唤醒 哭声响亮或不哭泣 眼睛与皮肤无异常 黏膜湿润。,发热患儿的临床评估,心动过速是中危标准 年龄 心率(次/分) 160 12月龄到24月龄 150 2到5岁 140 文献检索中未发现5岁正常儿童心率的正常值，但发现体温升高1，心率增加9.6次/分。,发热患儿的临床评估,毛细血管再充盈时间长于3秒或以上为中危 毛细血管再充盈试验方法：患
14、者取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同一水平。用手指压迫患者指(趾)甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化。 如果毛细血管再充盈时间异常且有设备的情况下测量患儿血压。,毛细血管充盈时间（CRT）,发热患儿的临床评估,6月龄以上儿童体温的高度不能来判断病情的危重 3月龄以下儿童体温为38或以上则可判断为高危 3月龄至6月龄儿童体温39或以上时可判断至少中危 请勿以发热持续时间来判断病情的危重程度，但是发热五天以上要考虑川崎病等特殊疾病。,发热患儿的临床评估,6月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括：嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难（食量比平
15、时减少50%）、尿量减少（ 4片尿布）和胆汁性呕吐。,发热患儿的临床评估,评估发热患儿是否发生脱水，可观察是否具有以下体征： 毛细血管再充盈时间延长 皮肤弹性异常 呼吸模式异常 脉弱 四肢冰凉。,儿童发热临床评估预警分级与诊断建议,三、发热相关的某些常见疾病,发热相关的疾病肺炎,当发热患儿具有以下任意症状时，考虑肺炎 呼吸急促： 0-5月龄 R60次/分 6-12月龄 R50次/分 12月龄以上 R40次/分 胸部听诊闻及啰音 鼻翼煽动 吸气凹陷 发绀 呼吸空气时血氧浓度95%或以下,发热相关的疾病单纯疱疹脑炎,当发热患儿具有以下任意症状时，考虑单纯疱疹脑炎 局限性神经系统损害 局灶性癫痫 意识水平下降,发热相关的疾病-细菌性脑膜炎,当发热患儿具有以下任意症状时应考虑细菌性脑膜炎 颈项强直 前囟饱满 意识水平降低 癫痫持续状态 -,发热相关的疾病-泌尿系感染,2013年11月NICE儿童发热指南 所有3月龄以下发热儿童均应考虑泌尿系感染 当3月龄以上发热儿童具有下列症状一个或以上时，考虑泌尿系感染 呕吐 进食少 昏睡 激惹 腹部疼痛或压痛 尿频或排尿困难 -,发热相关的疾病-泌尿系感染,2016中国儿童发热询证指南 3岁病因不明急性发热儿童，
