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1、,第二章 创伤后机体反应,创伤后机体反应（general body response to trauma) 亦称创伤后应激反应（stress response to trauma)，是 指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌反应为主、多 个系统参与的一系列非特异性全身反应。创伤后由于损 伤、感染、疼痛、失血、休克、酸中毒、心理因素等刺 激，除引起神经内分泌反应外，还激活免疫和凝血等系 统，引起机体代谢和器官功能的复杂变化，以提高机体 对创伤的适应和稳定能力；但是，机体反应一旦处于超 激活状态，过于强烈或持续时间过久，超过机体的负荷 限度，反而导致内环境平衡失调，增加并发症的发生， 加重病情，甚至
2、导致死亡。因此，创伤后机体反应是把 双刃剑，既有防御性保护性反应又有对机体的损害作用。,第一节 病 理 生 理 创伤后机体反应图,创伤 感染、疼痛、失血、休克、酸中毒、 低温、缺氧、心理因素等 交感肾上腺髓质 下丘脑垂体肾上腺皮质轴系统 激活免疫和凝血等系统 一系列代谢和功能的改变,一、神经内分泌系统反应 （一）交感肾上腺髓质系统,创伤,恐惧、疼痛、损伤、低血容量,交感神经末梢和肾上腺髓质释放肾上腺素增多,血中儿茶酚胺浓度大幅度上升,皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩、冠状动脉及骨骼肌血 管扩张体内血液再分布以保证心脑等重要器官的血液供应； 呼吸加快、潮气量增大、支气管扩张、肺泡通气改善、氧 供增
3、加； 促进糖原和脂肪分解，血糖和游离脂肪酸浓度升高，给组 织提供更多的能量物质。 增强ACTH、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血 糖素和肾素的分泌，抑制RI的分泌。,心率加快、心肌收缩力增强、心排血量增加、BP升高；,兴奋交感神经,（二） 下丘脑垂体肾上腺髓质系统,创伤,恐惧、疼痛、损伤、低血容量,分泌肾上腺皮质激素释放激素（CRH）,TCTH分泌糖皮质激素的合成释放, （二）改善心血管系统的功能 。 （三）降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持。 （四）稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤。 （五）抑制化学介质（如白三烯、血栓素、前列腺素、5羟色 胺、至炎性细胞因子等）的合成，减轻炎症反
4、应和组织损伤。 （六）降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球滤过率。,促进蛋白质脂肪分解，增强糖异生，为重要脏器提供能量。,下丘脑,（三）其他激素 1、生长激素（GH） 应激时GH分泌增加。GH促进 蛋白质合成、细胞分裂和组织生长，利于创伤后组织修复。 同时，GH还促进脂肪分解，抑制外周组织对糖的利用，升 高血糖。 2、抗利尿激素（ADH）低血压和低血容量刺激垂 体后叶时ADH分泌增加。ADH作用于肾远曲小管和集合管， 促进水的重吸收，使尿量减少，引起水潴留。此外，ADH 也是强效的血管收缩剂，对维持血压有一定作用。 3、内啡肽：应激时内啡 肽浓度升高，意义在于：反馈抑制 交感肾上腺髓质系统，减少
5、儿茶酚 胺的分泌；抑制垂体的活性，减少 ACTH和糖皮质激素的分泌，避免过度,应激反应对机体的损害；增强集体对疼痛的耐力； 调节免疫功能； 内啡肽对心血管系统具有抑制作用， 可使血压降低。 4、甲状腺素：在垂体促甲状腺素（TSH）的刺激下， 甲状腺激素分泌增加，以T4和T3为明显。甲状腺激素对提 高生存能力具有重要意义。 5、胰高血糖素和胰岛素：创伤后胰高血糖素水平 明显增高，从而促进糖原分解和糖异生，使血糖明显增高。 严重创伤病人对胰岛素的反应性降低，有时病人血糖虽然 很高，但细胞却处于糖饥饿状态。 6、肾素血管紧张素醛固酮系统： 交感神经 兴奋以及肾血流量减少可激活肾素血管紧张素醛固酮 系
6、统，引起体内水钠潴留。,二 、免疫反应与炎症 （一）非特异性防御反应与炎症 1、非特异性防御反应 激活补体系统：一方面通过产生细胞裂解和促进 吞噬作用来抵抗微生物的侵入；另一方面，在激活过程 中产生的活性补体片段，具有炎性介质的作用。 激活磷脂酶A2：创伤后由于缺血和再灌注损害所 释放的氧自由基，激活细胞膜的磷脂酶A2 ，细胞膜磷脂 在磷脂酶A2的作用下生成PG、白三烯（LT)和血小板活 化因子（PAF）等炎性介质，使中性粒细胞聚集于病灶 区，并粘附于血管血管内皮细胞，释放出氧自由基、花 生四烯酸代谢产物（TXA、LT）、蛋白酶和溶酶体酶类 等，引起微血栓形成、血管通透性增加和水肿等。, 激活
7、单核巨噬细胞：除产生和中性粒细胞相同 的炎性介质外，更重要的是还产生TNF、IL-1、IL-6、 IL-8、INF、集落刺激因子等细胞因子，其中以TNF的 作用最为重要。 2、机体对炎症反应的调控 炎症介质 平衡时 CARS 创伤 相互作用 （代偿性抗炎反应综合征） 抗炎症介质 不平衡时 SIRS 3、全身性炎症反应综合征（SIRS） 机体感染后导致全身炎症反应，内毒素与体内的补 体或其他成分结合后，可刺激交感神经引起血管痉挛并 损伤内皮细胞；同时，内毒素可使组胺、激肽、前列腺 素及溶酶体等炎性介质释放，引起全身炎症反应。结果 导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全，称之为全 身炎症反应综合征
8、,（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。 SIRS可进一步发展成为多器官功能障碍综合征 ( multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。 SIRS综合征的临床表现为： 体温38 ，或90次分； 呼吸频率20次分或PaCO2 12109L或 10。,（二）特异性防御反应 如果创伤合并感染或继发感染时，病原菌及 其毒素还激活有淋巴细胞介导的免疫应答。 （三）创伤对免疫功能的抑制 创伤后免疫功能的抑制，主要是由于糖皮质 激素、儿茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、 TNF以及NO大量分泌所致。,三、
9、凝血系统的改变 创伤早期可引发血液的高凝状态。 其机制是： 创伤组织和内皮细胞损伤凝血因+凝血因子 +Ca 2+ 形成复合物 因子 因子a 启动外源性凝血系统 创伤、缺氧血管内皮细胞损伤 因子 因子 a 启动外源性凝血系统 激肽原缓激肽 损害血管内皮细胞，引起组织水肿、炎症和凝血,高凝状态消耗了大量的凝血因子和血小板 纤溶系统的激活 DIC 四、微循环改变和缺血再灌注损伤 缺血再灌注损伤是引起创伤后器官功能改变的 重要因素之一。缺血再灌注损伤因能量代谢障碍、 细胞内H增高为始动，以细胞内钙超载、氧自 由基增多、兴奋性氨基酸积聚等为主要环节，导致 细胞结构损坏及功能障碍。在中性粒细胞激活粘附 于
10、血管内皮细胞的过程中，释放出氧自由基、花生 四烯酸代谢产物（TXA、LT）、蛋白酶和溶酶体酶 等，引起内皮细胞损害、微血栓形成、血管通透性 增加和水肿。,第二节 代谢和脏器功能的改变 及其临床意义,一、代谢改变的特点 创伤后由于神经内分泌系统、免疫系统、凝血 系统及微循环等发生了改变，大量的炎症介质和细 胞因子释放，最终导致代谢的改变和器官功能的异 常。 代谢的改变是在应激激素、细胞因子（ TNF 、 IL-1、IL-6等）及交感神经系统的共同作用下发生 的，主要表现为能量物质分解增多、合成减少、机 体处于高代谢状态。,1、高代谢 主要表现有：高氧耗量，通气量增加， BMR升高，病人消瘦，病人
11、免疫力和组织修复能 力降低。 2、糖、脂肪、蛋白质代谢改变 糖： 糖原分解、糖异生明显增强，血糖升高。 脂肪：脂肪动员和分解增加，成为体内的主要能 源。血浆游离脂肪酸、酮体升高。临床上 输入脂肪乳剂不但能提供能量，还能提供 必需脂肪酸，并且与脂肪酸同用具有“节氮 效应”。,蛋白质：蛋白质的分解代谢和合成代谢都明显增 加，分解代谢增加更明显，成负氮平衡。 3、体液：创伤交干神经兴奋、儿茶酚胺、皮质 醇、ADH、醛固酮、血管紧张素 血 管收缩减少出血；钠水重吸收水钠潴留 水肿。 造成全身水肿的主要原因是微循环障碍、炎症 反应所致的微血管通透性增加以及低蛋白血症。,二、生命体征的改变 典型表现为：发
12、热、血压升高、心动过速 和呼吸加深加快。 早期的发热组织创伤和细胞因子释放有关。 后期的发热可能与合并感染有关。,三、循环系统的改变 创伤早期，即使有效循环血容量减少，机体也 可通过 HR加快、心缩力增强、外周血管收缩来维 持CO和BP。 若短期内不能补充血容量，可逐步发展为休克。 当恢复血容量后，可出现HR加快、心排血量增 加和BP升高为特点的高动力循环状态。,交感神经兴奋和儿茶酚胺浓度升高的不利影响： 增加心肌耗氧量，使心肌发生功能性缺氧； 发生钙超载，心肌生物电活动和收缩力改变； 儿茶酚胺的氧化产物对心肌的损伤； 产生自由基，损害心内膜； 交干神经兴奋冠状血管痉挛，血小板聚集， 导致心肌
13、缺血和再灌注损伤。 交感神经兴奋降低室颤阈值，诱发心律失常 或室颤。,四、呼吸系统的改变 由于儿茶酚胺分泌增多，使支气管扩张、 VT增大、RR增快、肺泡通气增加。 五、消化系统的改变 交感肾上腺髓质系统兴奋，胃肠粘膜 缺血，发生糜烂、溃疡或出血。 继而粘膜屏障作用减弱，发生肠道细菌 易位和肠源性感染。 胃肠道血流不足，致腹胀、呕吐、肠鸣 音减弱。,六、泌尿系统的改变 创伤早期肾血流量减少，尿量减少。 补液及脱水利尿药物的应用，尿量增加。 创伤大、失血量大、休克时间长可致肾衰。 七、中枢神经系统的改变 主要表现为焦虑、抑郁等不良心理反应，应 及时的给与治疗和心理疏导，否则会对治疗和护 理产生极为不利的影响。,第三节 创伤后机体反应的调控,一、降低机体反应的措施 1、预防或消除应激原 如损伤、疼痛、大出血、脱水、情绪紧张 及继发感染等 2、免疫与炎症反应的调控 免疫疗法、抗炎疗法。 3、预防或治疗应激性损伤 4、其他：维持水电酸碱平衡、维持体温恒 定、保护肺肾、减少氧耗、防治MODS的发生。 二、增强机体反应的方法 应用皮质激素、镇静止痛等。,
