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1、围术期酸碱失衡的诊治 (Acid-base disturbances),临沂市人民医院 刘景艳,第一节 酸碱平衡的基本概念 (Acid-base balance),酸与碱的概念： 酸是指能释放出H+的物质，如H2CO3 HCl、H2SO4等。 酸(A) 碱(B-) + 质子(H+) HCl Cl- + H+ 碱是指能吸收H+的物质，如HCO3-、Cl-、SO42-等。,酸碱平衡紊乱(Acid-base disturbance),酸中毒：凡是由原发HCO3-下降或PaCO2升高，引起H升高的病理生理过程 碱中毒：凡是由原发HCO3-升高或PaCO2下降，引起H下降的病理生理过程,因酸碱负荷过度、
2、不足或 调节机制障碍导致体液酸碱度 稳定性失衡的病理过程。,酸碱平衡的调节 (Regulation of acid-base balance),1.体液缓冲系统 2.肺调节 3.肾脏调节 4.组织细胞的调节,体液缓冲系统,(Buffer systems in body fluid),(bicarbonate / carbon dioxide buffer system),1. 碳酸氢盐缓冲系统,HCO3-/H2CO3,特点: HCO3-与H2CO3的浓度比决定血pH高低,Henderson-Hasselbalch equation,2. 磷酸盐缓冲系统,(phosphate buffer sy
3、stem),Na2HPO4/NaH2PO4,特点: 主要在肾和细胞内发挥作用,特点: 主要在细胞内缓冲,3. 蛋白质缓冲系统,(protein buffer system),Pr/HPr,Hb-/HHb、HbO2-/HHbO2,4. 血红蛋白缓冲对,(hemoglobin buffer system),特点: RBC特有 缓冲挥发酸,缓冲机制 (Mechanism of buffer),HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3CO2+H2O,NaOH + H2CO3NaHCO3 + H2O,接受H+或释放H+ ， 减轻pH变动的程度。,肺的调节: 调节呼吸运动的深度和频率控制H2CO3释放CO
4、2的排除量，使HCO3-/ H2CO3比值接近正常,以保持pH相对恒定。,肾脏的调节：排酸或保碱维持HCO3-浓度，调节pH相对恒定 NaHCO3的再吸收 酸化尿液（磷酸盐酸化） 生成和排泌NH4+：NH3+H+Cl+=NH4Cl 离子交换和排泌：远曲小管同时排泌、，是产生低钾碱中毒，碱中毒低钾，酸中毒高钾的生理基础。,组织细胞对酸碱平衡的调节,3K+,2Na+,1H+,1K+ 2Na+,H+,酸中毒,碱中毒,3H+,2Na+,1+,酸碱平衡时机体的调节机制,细胞外液 （血液）,缓冲,立刻不持久 第一道防线,呼吸调节,数分钟,反映酸碱平衡的主要指标,pH体液酸碱度的指标 PaCO2.呼吸因素的
5、指标 实际HCO3-(acute bicarbonate, AB) 标准HCO3-(standard bicarbonate, SB) 缓冲碱(buffer base, BB) 碱剩余(base excess, BE) 阴离子间隙(anion gap, AG),代谢因素,酸碱度（pH） 概念：溶液中H+浓度的负对数。 动脉血正常值：7.35 7.45 意义：7.45 失代偿性碱中毒 正常？ 无酸碱平衡紊乱 代偿性酸碱平衡紊乱 酸碱中毒并存相互抵消,动脉血二氧化碳分压 (partial pressure of carbon dioxide，PaCO2),物理溶解的CO2,正常值,3545 mmH
6、g,意义,反映呼吸性因素,45 mmHg: CO2 潴留,呼酸,代偿后代碱,35 mmHg: CO2 不足,呼碱,代偿后代酸,SB (standard bicarbonate) AB (actual bicarbonate),SB: 排除呼吸性 因素影响，反映代谢性因素,AB: 未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响,ABSB: 反映呼吸因素影响,正常人,AB=SB,SB and AB,正常值,24 mmol/L（2126）,意义,AB=SB,PaCO2正常,ABSB,PaCO2增高,ABSB,PaCO2 减少,BB (buffer base),意义: 原发性代酸 原发性代碱,正常值: 48 m
7、mol/L,概念:血液中一切具有缓冲 作用的阴离子总量。,BE (base excess),意义:BE正值增大代碱 BE负值增大代酸,正常值: 03 mmol/L,概念:标准条件下，将1升全血 或血浆滴定到 pH 7.4所 需的酸或碱的量。,概念：血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。 单位：mmol/L 临床意义：鉴别不同类型的代谢性酸中毒和三重酸碱失衡。 公式： 正常值：124mmol/L AG16考虑代酸存在,AG=Na+ - (CI-+HCO3-),阴离子间隙（AG),AG (anion gap),血Na+浓度减去血Cl和HCO3的 浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA) 与未测定阳
8、离子(UC)的差值。,AG 示意图,UC,Na+,HCO3 ,可测定的 阳离子,未测定的 阳离子,可测定的 阴离子,未测定的 阴离子,UA,AG = UA - UC,Na+ UC = Cl- + HCO3- + UA,AG = Na+ - Cl- - HCO3- = 140-104-24 = 12 (mmol/L),正常范围 1014 mmol/L,意义: 反映血浆固定酸含量、 区分代酸的类型和混 合型酸碱平衡紊乱。,AG异常的原因, 代酸 脱水 某些抗生素 碱中毒 低钾血症 低镁血症 实验误差,未测定阴离子浓度降低 细胞外液稀释 低蛋白血症 未测定阳离子浓度增加 高钾、钙、镁血症 多发性骨髓
9、瘤 实验误差 低估血钠 高估血氯,第二节 酸碱失衡的诊断,(Classification of acid-base disturbances),pH,酸中毒 碱中毒,酸碱平衡紊乱的分类,代谢性 呼吸性,原因,酸碱平衡紊乱的类型,1.单纯型,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,代偿性,失代偿性,2.混合型,临床混合性酸碱失衡的主要类型,双重性酸碱失衡 呼酸合并代酸 呼酸合并代碱 呼碱合并代酸 呼碱合并代碱 代酸合并代碱 三重性酸碱失衡 呼酸合并高AG代酸 + 代碱 呼碱合并高AG代酸 + 代碱,代谢性酸中毒临床特点,代谢性酸中毒可发生在H+产生增多(如休克)和(或)排出受阻并
10、积聚时见于肾功能不全或衰竭。 代谢性酸中毒亦可发生在HCO3丢失过多时，例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时。 体内缓冲碱(Buf-、HCO-3、BE)减少。 作为代偿，病人呼吸兴奋，通气量增加，导致PaCO2下降，AB、SB均下降，但ABSB。,代谢性碱中毒临床特点,代谢性碱中毒可发生在H+丢失过多时，例如呕吐。 代谢性碱中毒亦可见于HCO3增多时，例如口服或输入碳酸氢钠过多，或大量输入ACD血液后枸橼酸经肝脏代谢产生HCO3等。体内缓冲碱增加。 作为代偿，呼吸浅慢，导致PCO2升高，pH通常随着HCO3增加而升高。这种病人的AB、SB增加，但是ABSB。,呼吸性酸中毒临床特点,呼吸性酸中毒
11、的主要原因是肺泡有效通气量不足使体内CO2蓄积。结果会导致Buf-减少，AB升高，SB及BE无明显改变，而ABSB。 作为代偿，当PaCO2升高时，通过肾脏H+被排出，HCO3则被再吸收，因此体内HCO3增加，但这一作用的完成需要时间，急性PaCO2增加时HCO3无显著改变，pH常随着的PaCO2增加而相应下降。 当慢性PaCO2增加时，因HCO3增加，pH的下降幅度翻刻减少，此时SB升高，BE增加，但AB仍大于SB。,呼吸性碱中毒临床特点,呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时体内CO2排出增多，PaCO2下降。因此体内HCO3减少(AB)，而Buf-会则会增加，因此AB下降，ABSB。 由于临床
12、上慢性呼碱是很少见的，因此肾的代偿作用常不明显，所以pH常随PaCO2的下降而上升。当HCO3无改变时，PaCO2每下降10mmHg，pH大致升高008单位。,各型酸碱平衡紊乱指标的变化,代酸,呼酸,代碱,呼碱,血气分析结果的判断及临床应用,酸碱失衡的诊断标准,酸血症 pH7.45 代谢性酸中毒 BE3mmol/L或SB27mmol/L 呼吸性酸中毒 PaCO245mmHg 呼吸性碱中毒 PaCO235mmHg,酸碱失衡的判断方法,判断血气报告有无误差 判断急性或慢性改变 分清原发与继发（代偿）变化 分析单纯性和混合性酸碱失衡 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 结合临床表现、病史综合判断,首
13、先核对实验有无误差,pH、PCO2、HCO3- 符合公式（Henderson)： H+=24PCO2/HCO3-,HCO3-、PCO2任何变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化 原发HCO3-，必有代偿PCO2 原发HCO3-，必有代偿PCO2 反之亦相同,分清原发和继发（代偿）变化,HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在。 HCO3-和PCO2明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。,单纯型酸碱失衡预计代偿公式及其应用 （“”示实测值与正常值之差） 1 单纯型酸碱失衡预计代偿公式 原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 代酸 HCO3- PC
14、O2 PCO2=1.5HCO3-+82 10mmHg 代碱 HCO3- PCO2 PCO2=40+0.9HCO3-5 55mmHg 急呼酸 PCO2 HCO3- HCO3-=24+0.07PCO21.5 30mmHg 慢呼酸 PCO2 HCO3- HCO3-=24+0.35PCO25.58 45mmHg 急呼碱 PCO2 HCO3- HCO3-=24+0.2PCO22.5 18mmol/L 慢呼碱 PCO2 HCO3- HCO3-=24+0.PCO22.5 12mmol/L ,7.40 pH 7.40,原发失衡：碱中毒,原发失衡：酸中毒,原发失衡变化必大于代偿变化,原发失衡决定了pH值是偏酸抑
15、或偏碱。,例：pH 7.32、HCO3- 15mmol/L、PaCO2 30mmHg,分析：PaCO2 30mmHg40mmHg 可能呼碱 HCO3- 1524mmol/L可能代酸 Ph 7.32 7.40 偏酸 结论：代酸,例：pH 7.45 、HCO3- 32mmHg、PaCO2 48mmHg,分析：PaCO2 48mmHg 40mmHg可能呼酸 HCO3- 32 24mmol/L可能代碱 Ph 7.45 7.40.偏碱 结论： 代碱,分清单纯性和混合性酸碱失衡,PaCO2 同时伴有HCO3- ，必定为呼酸并代酸。 PaCO2 同时伴有HCO3- ，必定为呼碱并代碱。 单纯性酸碱失衡应该是PaCO2 和HCO3-同时或并 pH值偏酸或偏碱。
