流行性出血热_1 (2)

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1、肾综合征出血热,常德职业技术学院传染病学教研室 刘立东,HFRS,概 述,肾综合征出血热，是由汉坦病毒（EHFV)引起的一种急性自然疫源性疾病（人兽共患疾病），鼠类为主要传染源。 分布于亚、欧、非洲和美洲32个国家和地区，我国本病流行地区不断扩大，目前除青海和新疆外，全国其余省、直辖市、自治区均有病例报道，其发病数占世界总发病人数的90%以上，严峻的事实表明，在今后相当时期内我国的HFRS防治任务是十分艰巨的。 主要表现：发热，充血出血、休克和肾损害。,下一张4,中医：,清代疫疹一得描述之：头痛如劈，骨节 烦痛，遍体炎炎，腰如被杖，烦躁不安，四肢逆冷与本病极为相似。,本病属于 “ 瘟疫、疫疹、

2、疫斑 ” 的范围。,一 病原学,汉坦病毒：RNA病毒，可分为16个血清型。 前4型WHO已认定： 1型汉滩病毒（ 野鼠型） ; 2型汉城病毒（家鼠型） ; 3型普马拉病毒（棕背鼠型）; 4型希望山毒（田鼠型） 。,我国流行的主要是1型和2型， 前者毒力强，感染后病情重。,汉坦病毒：抵抗力弱。 对热、酸、消毒剂（酒精、碘酒、脂溶剂）紫外线敏感。 不耐热和酸（PH 5，1000C 1分钟灭活）。,二 流行病学与预防,1、传染源：,六个目、170多种脊椎动物：啮齿动物为主。,黑线姬鼠,褐家鼠,大林姬鼠 、,大林姬鼠 、猫、狗、猪、兔、,人?,母婴（胎盘）,男性、青壮年农民（80%） 男：女 = 7：

3、3 隐性感染率低：3.5 %-4.3%,2、传播途径：,3、易感人群：,接触（鼠排泄物、咬伤等）,呼吸道 （吸入气溶胶）,消化道 （食物）,虫媒（革螨、恙螨）,（1）流行类型：,家鼠型,4、流行病学特征：,（2）季节性：,野鼠型,乡村型、姬鼠型、重型,秋冬季:,城市型、褐鼠型、轻型,10月1月,春夏之交：,3-6月 （少数）,预 防,疫苗：1型：沙鼠肾疫苗、乳鼠脑疫苗 2型：地鼠肾疫苗,1、消灭传染源：,疫情监测 ，防鼠灭鼠 ！,2、加强食品和个人卫生,3、保护易感人群：,入血,EHFV,病毒血症,血浆外渗,通透性,血容量,脆性,血管扩张,充血,发热,出血,休克,尿量,发热期,浮肿,高血容量综

4、合症,高血钾,高氮质血症,低休期,少尿期,3、细胞因子、炎症介质,3型变态反应,2、免疫作用：,自身免疫损伤,1型变态反应,4型变态反应,IL-1 TNF,血浆内皮素,血管紧张素2,DIC,肾血流量,三 发病机制与病解,尿量,多尿期,1、直接损害,血管损害,肾损害,1.原发性休克（早期休克）：血浆外渗。 2.继发性休克：继发感染，大出血，水电解质紊乱。,1、血管壁损伤 2、血小板减少，功能障碍,出血：,3、肝素类物质增加 4、DIC、继发纤溶,早期出血的原因,休克：,低血压休克期,5、尿毒症：胺类、酚类物质增多,少尿期,(1)肾小球微血栓形成，缺血、坏死 (2)肾小管损伤，管腔阻塞 (3)肾间

5、质水肿、出血,急性肾损害：,1、肾血流量不足,2、肾损害：,3、肾素、血管紧张素的激活,肾：肾皮质缺血苍白；髓质充血、出血、水肿；肾小管变性、受压变窄或闭塞。 心：右心房内膜下广泛出血，心肌纤维有不同程度变性、坏死，部分断裂。 脑垂体：垂体肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死。 后腹膜及纵隔：胶冻样水肿。 肝：肝细胞变性、灶性坏死。 脑组织：脑实质水肿、出血，神经细胞变性，胶质细胞增生。,1、基本病变：全身小血管内皮细胞肿胀、 变性和坏死。,病 解：,2、器官损害：,下一张20,病变以小血管和肾脏病变最严重，其次是心、脑的损害。,病解小结,中医认识：,外感湿热疫毒,病因,内因正气亏虚,病理:,

6、以里热炽盛为特点。,因邪有轻重，正虚程度不同，故病初有热郁气氛、营分之别。,由于湿热疫毒极易化火、且传变迅速，因此 卫气营血在病程各阶段难以截然分开。,中医病机病理：,湿热 疫毒,正虚,皮肤、口鼻,1、基本按温热病传变规律,卫气分证,热毒炽盛 耗血动血,营血分证,迅速传变,出血,炼液成痰,上蒙 清窍,神昏谵语,肢冷脉伏,厥脱,阴损及阳 或阴阳并损,肾精受损,肾阴枯竭,少尿无尿,浊邪内 闭上扰,呕吐,多尿,伤津耗气重,湿热疫毒极易化火，伤津耗液,热毒灼伤肾阴,病理:,2、以里热炽盛为特点。,恢复慢,潜伏期 446天（12周）。 典型病例三大主征、五期经过。 非典型病例：轻型可越期，重者病期可重叠

7、。,四 临床表现,（一）发热期：,急起，畏寒发热、 明显乏力；精神症状；,1、全身中毒症状 ：,全身酸痛，,头痛、腰痛、眼眶痛,三痛；,胃肠道症状。,临床特征：发热、三痛、三红、出血点、蛋白尿。,此期7天,渗出水肿：,尿蛋白3+，,2、毛细血管损害征,充血:,出血：,粘膜：软腭、 眼结膜点片状出血；,3、肾损害:,三红：颜面、颈部、上胸部, 重者酒醉貌； 粘膜见于眼结膜、软腭、 咽喉,皮肤出血点：腋下，针尖大小、条索状、抓痕样,此外可有咯血、便血、血尿、鼻衄等。 异可发生DIC .,球结膜水肿，颜面眼睑浮肿，腹水,亦可有RBC、管型等。,热退，症状加重！ BP 或休克； DIC 此期几小时-

8、6天以上（13天）。,（二）低血压休克期：,病程46天（89）,（三）少尿期：,病程58天（1-10）,尿量，,高氮质血症、,尿毒症,水电解质紊乱；,酸碱失衡；,高血容量综合征；,肺水肿；脑水肿；,肾性高血压；,（无系统不症状）,此期持续几天几周，是最严重的一期。,移行阶段尿量由500-2000ml/24h, BUN、BCr反可， 多尿早期2000 -3000ml /24h,BUN 未见改善，症状仍重。 多尿后期超过3000ml/24h ,4000-8000ml ,少数超过 15000ml/24h(30斤)， BUN逐渐下降。 此期易导致失水，感染，继发性休克，低钠、 低钾，二次肾衰。如尿量回

9、升至500- 1000ml即 停滞不前，表示肾功能损害严重，预后较差。 此期持续 2- 3周，（1天-数月）。,（四）多尿期： 病程914天,（五） 恢复期 尿量恢复在2000ml/24h以下，症状消失， 病情恢复。1-3个月逐渐完全恢复。,三大主征：,小 结：,五期经过：发热期；低血压休克期；少尿期； 多尿期；恢复期。,发热、中毒症状； 充血出血外渗体症； 肾损害。,临床分型及特点：,危重型： 在重型基础上，出现以下6项之一者： 1.严重感染 2.顽固性休克 3.少尿5天，无尿2天，BUN42.84mmol/L （120mg/dl）以上。 4.中枢神经系统并发症 5.心衰、肺水肿 6.重要脏

10、器出血,五、并发症,腔道出血：消化道出血 肺水肿： （1） ARDS：起病缓慢， 多见于休克期、少尿期，渗出性肺水肿 （肺间质水肿）病死率达67%。 （2） 心衰性肺水肿：起病急。 高血容量、渗出（主要为肺泡内渗出），,中枢神经系统并发症：脑炎、脑膜炎、颅内出血、 脑水肿、高血压脑病。 其他并发症： 继发感染（呼吸道、泌尿道）、 自发性肾破裂、心肌损害、肝损害。,并 发 症（续）,下一张35,中医对本病的认识,病邪先犯卫表，邪正相争：,出现恶寒发热等卫分证（表证）,若热毒内炽、气机闭郁，邪伤气阴， 导致正气虚败、阳气衰竭,由表速入里化热：,出现面红目赤，壮热口渴等气分证,由气分内侵营血：,出现

11、斑疹、吐血、便血等营血证,厥逆,高热骤退，身出冷汗 肢冷脉伏（低血压休 克期）,导致热结血淤，化源告竭，出现尿少尿闭（少尿期）,热毒渐解，肾气虚惫，固摄无权，出现尿频尿多（多尿期）,气阴极度伤耗，正气不足，五脏俱虚，肾阴亏损最著。,下一张18,五 诊断、鉴别诊断,（一）诊断依据：,1.流行病学资料：季节 （11 1月，5 7月） 野外作业史（20天前） 2.临床资料：三大主症，五期经过 3.实验室结果：见下页,Pt （第2病日起，并可出现异型Pt）。,WBC 15100109L N（核左移）,类白血病样反应！,异淋 （ 45病日后 ） 15%示病重；,RBC 、 Hb ：,（血液浓缩）,少尿期

12、,（血液稀释）；,低休期,淋巴细胞,（1 ）血常规：,异型淋巴细胞,2）血尿： 红细胞 3）管型尿： 4）膜状物：蛋白、红C 、上皮C等之凝聚物。示病重 5）巨大融合细胞：EHFV的包膜糖蛋白在酸性条 件下引起泌尿系脱落C的融合,（2） 尿常规 ：,1）蛋白尿：,早期、显著、大量、进行性增多、持续时间久。, BUN 、 BCr 上升（休克期开始）； 发热期呼碱多见； 休克期、少尿期以代酸为主。,（3）血液生化：,（5）凝血系统DIC 高凝：Pt 50 10 9/L ；凝血时间缩短。 低凝：纤维蛋白原 （降低）；凝血酶原时 间、凝血酶时间均延长。 纤溶亢进：纤维蛋白降解物（FDP）升高。,特异性

13、IgM抗体1/20阳性； IgG 1/40阳性、4倍以上增高有诊断价值。 血清中N、M、L及尿沉渣细胞均可检出 EHFV抗原。,其他检查肝功能、心电图、胸片等。,（6）血清学及病原学检查：,下一张47,中医辩证要点,一、特点,2.病程分卫气营血四个阶段；,二、辩有关表现,1.病初多实，中期邪盛正虚，后期邪退正虚；,3.湿、毒、热、瘀几乎存在于疾病的全过程。,1.辩疹色,疹少色鲜红：,病轻。,疹多色紫融合：,病重,伴出血者危。,疹色骤淡，四肢厥冷，脉微者命在旦夕。,2.辩厥逆,面红烦渴，躁扰气粗：,热厥,面白唇青，萎靡声怯：,寒厥,尿少水肿烦渴多饮：,水热之厥,瘀斑衄血，舌绛紫，脉沉伏而涩：,热

14、厥夹瘀,3.辩小便,尿清长：,热微病轻,尿多而清长：,邪退正气得复,尿赤而少：,热盛病重,尿赤夹尿膜：,瘀热交结,（二）鉴别诊断,发热期：流脑、流感（ 逢尿必查！） 败血症、急性胃肠炎、钩体病等。 低血压休克期：其他感染性休克 少尿期：急性肾小球肾炎、其他急性肾衰。 出血：消化性溃疡出血、Pt减少性紫癜、其他DIC。 腹痛：急腹症。,六、 治 疗,1、三早一就（早发现、休息、治疗、就近治疗） 2.抗病毒 3.对症治疗：把好四关 休克、出血、 急性肾衰、感染关,（一）原则：,二、各期治疗措施,2.减轻外渗-修复血管：路丁、VitC 补充血容量：平衡盐液 先天出量1000ml1500ml， 防止外

15、渗：后期外渗明显时可用低右或 甘露醇提高血浆渗透压，。,（一）发热期：,1.抗病毒-四病日前：利巴韦林 （ribavirin） 1g/日 加入10%Glucose 中， 35天。,3.改善中毒症状：,高热物理降温为主，慎用发汗退热药， 勿醇浴。 中毒症状重者可予地塞米松 5 - 10mg 静滴。,4.防治DIC - 低佑、丹参注射液降低血液粘滯性。 早期可用肝素0.51mg/kg ，Q6(12)h 静脉注射,13次, 可阻止DIC发展。 高凝：凝血时间3分钟， 凝血活酶时间（APTT）34秒。,1、积极扩容： 原则：早期、快速、适量 液体：晶： 平衡液（复方醋酸钠、复方乳酸纳 ） 胶：低佑、甘

16、露醇、血浆、白蛋白等。 晶：胶=3：1 输液量：A.先天出量15002000ml, B.丢失血浆量1.52倍 估计低血压:丢失血浆600800ml 休克:丢失血浆8001200ml,五大措施,（二）低血压休克期,速度：,开始：8001200 ml /小时, A.30分钟血压 回升至100/70mmHg, 4小时内BP稳定,继续输液维持24小时。 B.忌单输葡萄糖液 、禁输全血。 C.注意事项。,2、纠正酸中毒 5%碳酸氢钠 5ml/kg 静滴，每次60100ml , 每日14次。,3、血管活性药 扩容纠酸后血压仍低者可用多巴胺10 20mg/100ml液体静滴或山莨菪碱（654 -2） o.3o.5mg/kg静脉注射。,4、强心 经过补充血容量后，心率