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1、,第十章 中枢神经系统感染,(Infectious of the Central Nervous System),,各种病原微生物侵犯中枢神经系统实质 被膜&血管等,引起急性慢性炎症(或非炎症) 性疾病,中枢神经系统感染,概 述,,CNS,病原体,病毒 细菌 真菌 螺旋体 寄生虫 立克次体 朊蛋白,脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜,概 念,,概 念,中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据发病病程,根据感染部位,, 神经干逆行感染 (嗜神经病毒,neurotropicirus),血行感染,概 念,直接感染,CNS感染途径,,第一节 病毒感染性疾病
2、,,单纯疱疹病毒 水痘-带状疱疹病毒 巨细胞病毒,人类神经系统感染的病毒,脊髓灰质炎病毒 科萨奇病毒,DNA,RNA,,一、单纯疱疹病毒性脑炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),,一、单纯疱疹病毒性脑炎,概 念,由单疱病毒感染引起的一种CNS急性感染性病，又称急性坏死性脑炎,,流行病学,呈全球分布，四季均可发病，无性别差异，年龄差异。国外发病率（4-8）10万患病率1010万,HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血坏死、变态反应性脑损害。未经治疗病死率70以上,,单纯疱疹病毒(HSV),病因&发病机制,,HSV-嗜神经 DNA病毒
3、,病因&发病机制,通过密切生活接触与性接触传播， 亦可通过飞沫传播,口腔 呼吸道 生殖器,机体产生特异免疫力康复 不能彻底清除，潜伏在体内神经节中的神经细胞,,病因&发病机制,HSV-1主要潜伏在三叉神经节 HSV-2潜伏在骶神经节,免疫力下降时，病毒再活化经三叉神经轴突进入脑内，引起颅内感染,成人2 3的HSV-1由活化感染 HSV-2大多数由原发感染引起 人类90 HSE由HSV-1引起 HSV-2所引起主要发生在新生儿,,病因&发病机制,,病 理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),,淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞 见核内Cowdry A型包涵体,病 理,,1.任何年龄均可
4、发病(23发生于40岁以上),多急性起病,潜伏期2-21d(平均6d) 前驱症状:发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至1-2个月,临床表现,,2. 临床常见症状: 轻度意识障碍人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安& 幻觉),3.病情在数日内快速进展,多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷重症者 脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高,脑疝 形成而死亡,临床表现,,脑脊液,压力正常或升高6 有核细胞数增多，以淋巴细胞为主可有红细 胞数增多提示出血坏死性脑炎 蛋白质轻、中度增高,糖与氯化物
5、正常,辅助检查,,确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次)血与脑脊液的抗体比值40 早期快速诊断: HSV-DNA(+) CSF一般不能分离出病毒,脑脊液,辅助检查,,脑电图,弥漫性异常, 以颞额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,,局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见),辅助检查,影像学检查-CT,,额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T1,T2,影像学检查-MRI,辅助检查,,口唇或生殖道疱疹史, 本次发病有皮肤 粘膜疱疹 发热，咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状 精神症状&意识障碍, 癫痫发作&局灶性 神经体征 CSF细胞
6、数增多出现红细胞,糖&氯化物正常 EEG:额颞为主的弥漫性异常 CT或MRI:额颞叶出血性脑软化灶 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊 断,,诊 断,双份血清和脑脊液检查发现HSV特异抗体 有显著变化趋势 脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体， 或原位杂交发现HSV病毒核酸 CSF的PCR检测发现该病毒DNA 脑组织或CSF标本HSV分离、培养和测定,确诊尚需选择如下检查,,肠道病毒性脑炎:夏秋多见病初胃肠道症PCR,带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 病情轻预后好& CSF检出该病毒抗体,巨细胞病毒性脑炎:少见,亚急性或慢性 体液见巨细胞PCR,急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史, 脑
7、&脊髓受损,脑脓肿: 初期难鉴别,可试验治疗活检,鉴别诊断,,无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v 滴注,q8h,每次1h 滴入,14-21d,病情 重可延长疗程 副作用:点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清 转氨酶暂时升高等 阿昔洛韦耐药的HSV株，可试用膦甲酸钠和西多福韦 治疗,治 疗,1. 病因治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,,治 疗,更昔洛韦：抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25-100倍 用量5-10mg/(kg.d)，每12小时一次， 静脉滴注，1421d，主要不良反应是 肾功损害和骨髓抑制，并与剂量相关， 停药后可恢复,
8、,干扰素转移因子&肾上腺皮质激素,治 疗,2. 免疫治疗,3. 对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡,给予 静脉高营养, 必要时小量输血 高热:物理降温抗惊厥&镇静等 脑水肿:早期脱水降颅压,3可短程用皮质类固醇 加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸道感染 等并发症 恢复期康复治疗,,目前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降,预 后,致残率&死亡率较高,重症者预后差,,二、病毒性脑膜炎 (Viral Meningitis),,病毒性脑膜炎(viral meningitis)是各种病毒 感染引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症 综合征 表现发热头痛&脑膜刺激征,病毒性脑膜炎是
9、临床最常见的 无菌性脑膜炎(aseptic meningitis),概 念,,软脑膜(软膜&蛛网膜),发热头痛&脑膜刺激征,经粪-口途径传播,病因&发病机制,病毒感染,弥漫性炎症,,多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科) 包括: 脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒A & B 埃可病毒等,主要由粪-口途径经肠道入血 病毒血症中枢神经系统,病因&发病机制,,1.夏秋季高发,儿童多见,多急性起病 全身中毒症状(发热肌痛食欲减退腹泻& 全身乏力) 脑膜刺激征(头痛呕吐轻度颈强&Kernig征) 病程: 患儿常1w,成年可持续2w,临床表现,,2.幼儿可出现发热呕吐&皮疹等,颈强较轻 或缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹,临床表现,,CSF 压力可 细胞数10-1000106/L 蛋白可轻度,糖正常,咽拭子粪便可分离肠道病毒,PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性,辅助检查,,急性起病的全身性感染中毒症状&脑膜刺激征 CSF淋巴细胞轻中度 血白细胞计数不高 确诊: CSF病原学检查,诊 断,,本病呈自限性,病因治疗:抗病毒治疗,缩短病程&减轻症状 对症治疗:严重头痛可用止痛药,癫痫发作 首选卡马西平或苯妥英钠 疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手,治 疗,
