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1、产科危重症患者的监护,( ),教学目标,1、掌握妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早期剥离、产后出血、羊水栓塞、妊娠合并DIC患者的监护 2、熟悉妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早期剥离、产后出血、羊水栓塞、妊娠合并DIC的临床表现、治疗 3、了解妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早期剥离、产后出血、羊水栓塞、妊娠合并DIC的病因、发病机理、疾病分型,Contents,妊娠期高血压疾病 前置胎盘 胎盘早期剥离 产后出血 羊水栓塞 妊娠合并DIC,妊娠期高血压疾病患者的监护,( ),一、概述,妇女妊娠期所患有的高血压病统称为妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in Pre
2、gnancy) 分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压为妊娠期特有的疾病 我国平均发病率为9.40%，是产科最常见的并发症，是导致孕产妇和围生儿发病率及死亡率增加的常见原因之一，是造成孕产妇死亡的第二大原因。 主要表现为高血压、蛋白尿、水肿三大症候群，重症患者伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷,二、病因与发病机理,（一）好发因素 1年轻初产妇及高年初产妇。 2体型矮胖者。 3发病时间一般是在妊娠20周以后，妊娠32周以后最为多见。 4营养不良，特别是伴有严重贫血者。 5患有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者，其发病率较高，病情可能更为复杂。 6子宫张力过
3、高，如双胎、羊水过多及葡萄胎的孕妇，发病率亦较高。 7冬季与初春寒冷季节和气压升高的条件下，易于发病。 8有家族史，如孕妇的母亲有妊娠期高血压疾病病史者，孕妇发病的可能性较高。,二、病因与发病机理,（二）妊娠期高血压疾病的病因及发病机理 1子宫胎盘缺血学说: 本病易发生于腹壁较紧的初产妇，如多胎妊娠、羊水过多等，由于子宫张力增高，影响子宫胎盘间血液供应，另外孕妇合并严重贫血、慢性高血压、肾炎等，导致子宫一胎盘缺血缺氧而发病。 2免疫学说:认为胎儿胎盘是具有半抗原性移植体，妊娠期高血压疾病实质上是胎儿、胎盘对母体诱导出的较强的免疫应答反应，特别是妊娠期高血压疾病患者蜕膜及胎盘血管动脉粥样硬化病变
4、与移植器官时的血管病变相似，更支持免疫学说。,3弥漫性血管内凝血（DIC)学说:妊娠期多数凝血因子增加，凝血功能增加，纤溶活性抑制，血液处于高凝状态，妊娠期高血压疾病患者上述变化更显著，激发血管内凝血。妊娠期高血压疾病患者血中纤维蛋白降解产物（F DP）增高，血小板减少，凝血功能检查异常，甚至有出血倾向，肾小球纤维蛋白沉积，胎盘梗死等均支持DIC学说。,4近年研究发现，妊娠期高血压疾病的家族多发性可能与遗传因素有关，以白蛋白为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒的缺乏与先兆子痈有关，妊娠期高血压患者存在胰岛素抵抗，两者存在密切关系，以上观点均有待进一步研究。,三、疾病分类及临床表现,疾病分类 妊娠期
5、高血压 血压140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常，尿蛋白（一）,患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊 子痫前期 轻度:血压140/90mmHg、孕20周后出现，尿蛋白30Omg/24h或（+)，伴有上腹不适和头痛等症状,三、疾病分类及临床表现,子痫前期 重度:血压160/11OmmHg，尿蛋白）29/241：或（+)；血肌酐1O6umol/L，血小板10(）109/L，微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高，持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,三、疾病分类及临床表现,慢性高血压并发子痫前期
6、 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h，高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L 妊娠合并慢性高血压 血压140/90mmHg，孕前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后,三、疾病分类及临床表现,（二）子痫的分类及临床表现 重度子痫前期的只要表现是血压较前更高，有明显的尿蛋白，或有肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状 收缩压160一180mmHg，或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白5g 血清酐 少尿，24小时尿5OOml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶-AST、ALT） 胎儿生长受
7、限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,三、疾病分类及临床表现,子痫抽搐进展迅速 表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷，随之深部肌肉僵硬，很快转为全身高张振挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张 持续约11.5分钟无呼吸动作抽搐停止，呼吸恢复但患者仍昏迷最后意识恢复，常出现易激惹、困惑、烦躁。,( ),四、对母体和胎儿的影响,（一）对母体的影响 容易引起胎盘早期剥离、心力衰竭、凝血功能障碍、脑出血、肾功能衰竭及产后血液循环障碍等 脑出血、心力衰竭及弥散性血管内凝血是妊娠期高血压疾病患者死亡的主要原因 （二）对胎儿的影响 重度妊娠期高血压疾病是早产、宫内胎儿死亡
8、、死产、新生儿窒息和死亡的主要原因。,五、辅助检查,（一）尿液检查 （二）血液检查 （三）眼底检查 视网膜小动脉的痉挛程度，反映本病的严重程度。重点检查视网膜小动脉痉挛、水肿、渗出、出血等改变，严重者视网膜剥离。 （四）B超检查 了解胎儿发育情况，对妊娠期高血压疾病患者的产科处理具有重要参考价值，为IUGR的诊断提供客观依据。 （五）其它 心电图检查、超声心动、胎盘功能等。,六、妊娠期高血压疾病的治疗,解痉、降压、利尿及适时终止妊娠等原则 （一）妊娠期 原则: 休息和适当应用镇静药物 （二）子痫前期 应住院治疗，防止子痫及并发症发生 治疗原则: 休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿，密
9、切监测母胎情况，适时终止妊娠。,常用药物有以下几种： 1解痉首选硫酸镁 用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐。预防重度子痫前期发展成为子痫。子痫前期临产前用药预防抽搐。,六、妊娠期高血压疾病的治疗,用药方案：静脉给药结合肌内注射。 静脉给药：首次负荷剂量25硫酸镁2Oml加于10葡萄糖20ml中，缓慢静脉注入，510分钟推完，继之25硫酸镁60ml加入葡萄糖50Oml静脉滴注，滴速为12gh； 根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25硫酸镁20ml加2利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1一2次，每日总量为25 30mg，用药过程中可监测血清镁离子离子浓度。,毒性反应：首先表现为膝反射减弱或
10、消失，继之出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。,( ),六、妊娠期高血压疾病的治疗,应用硫酸镁的注意事项 监测患者一般情况、血压、神经反射,每次用药前检查患者的膝反射 镁离子中毒可引起呼吸抑制，所以在应用硫酸镁时应观察呼吸频率，呼吸必须16次分。 几乎全部镁离子经肾脏由尿排出体外，观察尿量2530ml/h或24小时尿量600ml。,发现中毒反应，停用硫酸镁，即用10葡萄糖酸钙10ml缓慢静推，同时吸氧，如果出现呼吸停止，立即气管插管、人工机械通气抢救生命。,六、妊娠期高血压疾病的治疗,2降压药物 (1）柳胺苄心啶 (2）硝普钠,六、妊娠期高血压疾病的治疗,3冬眠药物 可广泛抑制
11、神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。用法：哌替啶5Omg，异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者应禁用。 哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氯丙嗪50mg加入10葡萄糖500ml内静脉滴注，紧急情况下可将1/3量加入25葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（5分钟），余2/3量加入10葡萄糖250ml静脉滴注。现仅限应用于硫酸镁治疗效果不佳者。,4利尿药物 一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。 5扩容 一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，选用人血白蛋白、血浆、全血等。,六
12、、妊娠期高血压疾病的治疗,6适时终止妊娠 是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施 指征：先兆子痫患者34周，经积极治疗包括48-72小时不见好转。先兆子痈患者妊娠已达36周，经治疗已好转者。胎儿已成熟，胎盘功能减退，或监护发现胎儿宫内缺氧。妊娠期高血压疾病病程已达8周以上，特别是伴有原发性高血压或胎儿宫内生长受限而孕周已达36周者。子痫已控制12小时，或积极治疗后抽搐难以控制者。,方式：引产，适用于病情控制后，宫颈条件成熟者，现行人工破水，羊水清亮者，可给予缩宫素静脉滴注引产。剖宫产，适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间经阴道分娩，引产失败，胎盘功能减退，或已有胎儿窘迫症征象者。,六、妊
13、娠期高血压疾病的治疗,（三）子痫 妊娠高血压疾病导致母儿死亡的最主要原因，应立即处理。 处理原则是控制抽搐（首选25硫酸镁），给予降压药、纠正缺氧和酸中毒、抽搐控制2小时后终止妊娠。,（一）常规监护 1休息保证充足睡眠，取左侧卧位，休息不少于10小时，左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。 2密切监护母儿状态，询问产妇有无头痛、视力障碍、上腹不适等症状，每日测量体重和血压，隔日检查尿蛋白，了解肾功能，监测血液、胎儿发育、胎盘功能。 3间断吸氧可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的缺氧。 4饮食充足的蛋白质、热量、不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当
14、限制盐的摄入。,六、妊娠期高血压疾病的治疗,（二）子痫的监护 妊娠期高血压疾病最严重的阶段 处理原则是积极控制抽搐、防止受伤、减少刺激、加强监护、适时终止妊娠。,1控制抽搐:迅速开放静脉，25硫酸镁20ml加入25葡萄糖液20ml静推(5min)，继之以2g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；有脑水肿者用20甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。持续静脉滴注期间检查膝反射必须存在，呼吸每分钟不少于16次，尿量每小时不少于25ml；持续用药期间床边应备有解毒作用的钙剂，如10葡萄糖酸钙10ml针剂，发现镁中毒时，立即静脉推注。,2呼吸道管理:氧气吸入，患者头偏一侧，垫高一
15、侧肩部，上下齿间放置卷有纱布的压舌板，防止患者舌咬伤，及时吸除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息。 3加强监护：选派有经验的护士专人守护，置单人房间，保持环境安静，避免声、光、触动刺激；操作应轻柔，相对集中，避免时常干扰，加床档以防患者坠床。,六、妊娠期高血压疾病的治疗,4监测产兆：每半小时或1小时测血压、脉搏、呼吸及体温、胎心及子宫收缩，记录患者尿量和出入量，观察临床症状如出现头痛、视觉异常、上腹部疼痛及凝血异常是病情恶化的标志，及早发现并处理心力衰竭、脑出血、肺水肿、肾功能衰竭、胎盘早剥、DIC等并发症。,5皮肤护理：患者由于卧床和水肿易发生皮肤完整性受损，需保持皮肤清洁，密切观察皮肤变
16、化，适时变化体位、按摩皮肤受压部位。 6适时终止妊娠：妊娠终止后病情可自行好转，应在抽搐控制2小时终止妊娠。适时终止妊娠是治疗子痫的有效的方法。 7纠正心衰: 遵医嘱应用强心药，监测心脏功能。,前置胎盘患者的监护,一、概述,前置胎盘（Placenta previa） 胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁或侧壁，远离子宫颈内口。如果胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫内口，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。 是妊娠晚期出血的最常见原因 是妊娠期严重的并发症，处理不当可危及母儿生命,二、病因,病因目前尚不清楚 高龄产妇（35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒品妇女为高危人群。病因有以下几方面： （一）子宫内膜病变或损伤 （二）胎盘面积过大 （三）胎盘异常 （四）受精卵滋养层发育迟缓,三、分类及临床表现,（一）分类 1完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘 子宫颈内口全部被胎盘组
