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1、抗菌药物的合理应用,浙江大学医学院附属二院呼吸内科 浙江大学呼吸疾病研究所 沈华浩,1928年Alexander Fleming发现青霉素，1941年正式作为药物应用于临床，标志抗生素时代的开始,1944年发现链霉素，1952年红霉素问世; 6070年代后， -内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗生素“大爆发”。 目前投入市场超过200种,抗素药物合理应用原则,对病原菌有效 感染部位能达到有效浓度 兼顾病人生理、病理、免疫状况 药物经济学,常见细菌,革兰阳性菌 肺炎链球菌 溶血链球菌 金葡菌 表葡菌 肠球菌,革兰阴性菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷白菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌,非典型病原体 肺炎支原
2、体 肺炎衣原体 军团菌,厌氧菌,临床常用抗素药物,-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物,青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉 -内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳氢霉烯类:亚胺培南、美平 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类,常用抗菌药物的分类,青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 氨基苷类 大环内酯类 四环素类 氯霉素 林可霉素和氯林可霉素 糖肽类 磷霉素,甲硝唑和替硝唑抗菌药 磺胺类抗菌药 呋喃类抗菌药 喹诺酮类抗菌药 抗结核分枝
3、杆菌和非结核分枝杆菌药物 抗麻风分枝杆菌药物 抗真菌药物,制定指南的背景,目前，在我国使用量和销售量列在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。中国住院患者的抗菌药物使用率高达80%，远远高于30%的国际平均水平。 抗菌药物的不合理使用增加了药品不良反应和药源性疾病的发生，造成了细菌耐药性的不断增长。,制定指南的背景,早在上个世纪60年代，西方国家就对抗菌药临床应用进行了规范，且每两年进行一次修订。 美国1969年出版了第一版热病，至今已34版 澳大利亚的抗生素治疗指南也已至第10版。,抗菌药物本身存在的问题,抗菌药物的耐药性。 抗菌药物毒副反应（包括过敏反应）。资料显示，中国每年约有三万名儿童
4、因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中以上为氨基糖甙类药物。一项对药源性死亡病理的分析结果显示，在例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡为例，占。 抗菌药物资源有限，研发费用昂贵。一个可以在临床上使用的抗菌新药研发费用在10亿美元以上，周期10年而一代耐药菌的产生只要两年。抗菌药物的研制速度远低于耐药细菌的发展速度。,抗菌药物临床应用指导原则,由、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会药学专业委员会负责起草编写，2004年8月由卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合发布。 共分四部分：抗菌药物临床应用的基本原则、抗菌药物临床应用的管理、各类抗菌药物的适应征和注意事项、各类细菌性感染的
5、治疗原则及病原治疗。,基本原则,诊断为病原感染者，方有指征应用抗菌药物。 尽早查明感染病原，根据病原种类和药敏结果选用药物：留取标本的重要性。 按照药物作用特点及其体内过程特点选用药物。 治疗方案应综合患者病情、病原种类和药物特点制定：品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、有无联合应用的指征等 关于局部用药：除少数情况（中枢神经系统感染的鞘内给药、包裹性厚壁脓肿及眼科用药等）外，局部用药应尽量避免。,内科和儿科的预防用药,1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效； 2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。 3. 患者原发疾病可以治愈
6、或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,外科的预防用药,外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 1. 清洁手术 ：通常不需预防用抗菌药物 2. 清洁-污染手术和污染手术需要预防用抗菌药物 3.术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽
7、截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 给药方法和种类应根据手术种类、预防目的和手术时间长短决定。,特殊病理生理状态下的用药,肾功能损害时 肝功能损害时 老年患者的用药 新生儿的用药 妊娠和哺乳期的用药,抗菌药物的管理,分级原则 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。(一线) 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。(二线) 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌
8、药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 常用特殊使用药物（三线）：头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦、头孢四代、所有碳青霉烯类、糖肽类等。,抗菌药物的管理,分级管理办法 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方； 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名； 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,各类抗菌药物应用注意事
9、项,青霉素类注意事项 无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。 青霉素不用于鞘内注射。 青霉素钾盐不可快速静脉注射。 本类药物在碱性溶液中易失活。,头孢菌素注意事项,禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。 用药前必须详细询问患者先前有否
10、对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。,碳青霉烯注意事项,本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。 原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,-内酰胺类使用注意事项,半衰期短，大多半衰期为0.52小时，需
11、分次给药（头孢曲松为68小时） 溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白、青霉噻唑蛋白 IgE结合 过敏性休克） 抢救：0.1%肾上腺素0.5 1.0ml肌注 存在交叉过敏,氨基苷类注意事项,1。任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用， 2. 对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。 3. 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。 4. 妊娠期患者应避免使用。哺
12、乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。 5. 本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。,大环内酯类注意事项,禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。 肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。 妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。,万古霉素注意事项,禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。 不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。 本类
13、药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。 有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。 应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。 与麻醉药合用时，可能引起血压下降。,氟喹诺酮类注意事项,18岁以下未成年患者避免使用本类药物。 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。 本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。 本类药物可能引起皮肤光敏反应
14、、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。,两性霉素B及脂质体注意事项,两性霉素B毒性大，但本药又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物，必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面权衡考虑是否选用本药。 两性霉素B所致肾功能损害常见，因此用药期间应定期测定肾、肝功能、血电解质、周围血象、心电图等，以尽早发现异常，及时处理。出现肾功能损害时，应根据其损害程度减量给药或暂停治疗。原有严重肝病者不宜选用本类药物。 原有肾功能减退，或两性霉素B治疗过程中出现严重肾功能损害或其他不良反应，不能耐受两性霉素B（去氧胆酸盐）治疗者，可考虑选用两性霉素B含脂制
15、剂。 本类药物需缓慢避光静脉滴注，常规制剂每次静脉滴注时间为46小时或更长；含脂制剂通常为24小时。给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注，以减少发热、寒战、头痛等全身反应。 如果治疗中断7天以上，需重新自小剂量(0.25 mg/kg)开始用药，逐渐递增剂量。,吡咯类抗真菌药注意事项,禁用于对本类药物及其赋形剂过敏的患者。 本类药物可致肝毒性，以酮康唑较为多见。多表现为一过性肝酶升高，偶可出现严重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治疗过程中应严密观察临床征象及监测肝功能，一旦出现临床症状或肝功能持续异常，须立即停止治疗。肝病患者有明确应用指征时，应权衡利弊后决定是否用药。 本类
16、药物禁止与西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑仑合用，因可导致严重心律紊乱。 伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。 伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率30 ml/min的患者。 妊娠期患者确有应用指征时，应充分权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。 氟康唑和伊曲康唑不推荐用于6个月以下婴儿。儿童患者确有应用指征时，须充分权衡利弊后决定是否应用。,基本概念（1）,方案,时间 浓度,组织 体液,感染 部位,药理 毒理,抗菌 作用,A D,C,药动学,药 效 学,基本概念（2）,抗菌活性 主要参数：最低抑菌浓度（MICs;Minimal Inhibitory concentrations) 最低杀菌浓度（MBCs;Minimal Bactericidal
