病例分析——护理学院10级

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1、骨科 临床护理病例讨论,中南大学护理学院10级,2013年9月16日,Introduction,Group members:,彭舟媛 朱晓茜 曾滟杰 马 星,Topic,一例左胫骨远端陈旧性粉碎性骨折患者的护理病例讨论,Review,胫腓骨骨折是长骨骨折中最常见的骨折，发病率高，约占人体骨折的13%-17%，多为开放性骨折，各种年龄均可发病，以10岁以下儿童及青壮年多见。 胫骨是支撑体重的主要骨骼，可分为一体和两端。上端膨大，形成内侧髁和外侧髁，与股骨下端的内、外侧髁以及髌骨共同构成膝关节。两髁之间的骨面隆凸叫做髁间隆起。,Review,胫骨上13骨折时可 至胫后动脉损伤，易 造成小腿下段的严

2、重 缺血或坏死。 胫骨中13骨折时， 可导致骨筋膜室综合 症。,Review,胫骨下13骨折时，软组织覆盖少，容易发生骨折延迟愈合或不愈合。 腓骨颈有移位的骨折可损伤腓总神经，可出现相应感觉和运动功能障碍。,Basic Information,姓名：李* 科室：5病室 ID号：0002717566 性别：女 年龄：38 民族：汉 职业：农民 出生地：湖南省邵阳市新宁县 住址：新宁县清江乡木桥村7组8号 病史陈述者：本人 入院日期：2013年08月16日 15：50,Basic Information,入院诊断： 全身陈旧性多发性骨折；左胫骨远端陈旧性粉碎 性骨折；T9 T12 L2 L3 L5

3、压缩性陈旧性骨折；左下肢瘫痪；L1 L2 L3横突骨折；左耻骨下支骨折； 双侧肋骨多发性骨折；左侧腓骨头陈旧性骨折 双下肺感染； 胆囊结石； L4/5 l5/s1椎间盘突出； 左腓总神经损伤。,Contents,术前,护理措施、护理评价,护理诊断、护理目标,术前评估,病情变化,病情平稳,第一次手术,术后,病情平稳,出院宣教,术后评估,第二次手术,术前护理评估（1）,健康史： 一般情况：38岁女性，服装厂职工，无特殊体育爱好，日常饮食清淡，高处坠落致左下肢及胸腰部等多处疼痛伴活动受限1月余。 受伤情况：从三楼坠落致左下肢及胸腰部等多处疼痛伴活动受限1月余。脚先落地，具体体位不清。急诊于汕头市中心

4、医院，具体诊治不详，病情平稳后患者就诊邵阳正骨医院，具体诊治不详，为求进一步诊治，患者于2013年8月14日就诊于我院急诊。 既往史：既往有胃病，胆囊结石以及宫颈糜烂手术修复史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病接触史，有血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。 个人史：有外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无地方传染病接触史。,术前护理评估（2）,身体状况： 全身：无威胁生命的严重并发症，神志清楚。 T36.6 P106次/分 R20次/分 BP94/64mmHg 局部：左下肢支具固定，左膝外侧皮肤可见片状青紫，左踝左侧腹股沟会阴部压痛，T9 T12 L2 L3 L5腰

5、椎压痛，骨盆分离挤压试验阳性，左小腿膝关节以下8cm处感觉减退，因疼痛，左膝左踝关节主动活动受限，被动活动尚可。左下肢肌力3-4级，左足拇指背伸不能，其余四肢活动受限，肌张力不高，量双下肢等长。,术前护理评估（2）,辅助检查,术前护理评估（3）,心理-社会状况： 该病人为多发性损伤病人需住院治和手术治疗，由此对病人和家属形成压力。 该病人无医保，费用自付，经济压力很大。病人对病情、费用和以后的康复很担心。 该病人由老公一人照顾，老公对于治疗很支持，但表示经济压力很大。,术前护理诊断,体液不足 与十二指肠溃疡出血有关 营养失调:低于机体需要量 与长期慢性失血及营养摄入不足有关 疼痛 与溃疡面受刺

6、激引起化学性炎症有关 排便形态异常：与十二指肠溃疡出血，体液摄入不足有关 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床休息、排便次数增多有关 活动无耐力 与血容量低引起头晕乏力有关 有受伤的危险 与长期卧床，血容量低导致坠床有关 焦虑 与病程长、病情重、黑便有关 知识缺乏 缺乏疾病、胃镜检查相关知识 潜在并发症 失血性休克，十二指肠穿孔,术前护理目标,1. 患者血容量充足，能按机体需要量摄取营养物质 2. 患者能描述引起疼痛的因素，能应用减缓疼痛的技巧 3. 患者黑便消失，大便型态恢复正常 4.患者皮肤清洁完整，无坠床等外伤发生 5.患者对疾病有正确的认识，积极配合治疗 6. 患者焦虑减轻或消除 7.

7、患者无并发症出现，如有大出血或穿孔能及早发现并配合处理,术前护理措施（1）.病情观察,生命体征和意识状态：心电监护，有无休克或疑休克症状 准确记录出入水量：尿量30ml/h，警惕休克 观察粪便：色、性、量 定期复查血液生化和电解质，了解出血是否停止和贫血程度 出血是否停止的判断,术前护理措施（2）.补液护理,建立静脉通路，根据病人情况遵医嘱补充足量的水、电解质，必要时输血浆或全血。 观察记录病人尿量、色、性质，必要时记录每小时尿量。 监测病人电解质检查结果，了解补液效果,术前护理措施（3）.疼痛护理,监测：疼痛部位、规律、程度、性质等，若疼痛突然加剧或性质改变应警惕溃疡穿孔 绝对卧床休息，防止

8、坠床、剧烈活动等诱发疼痛 非药物缓解疼痛：深呼吸、听音乐转移注意力等 药物止痛：诊断明确后遵医嘱使用镇痛药、抑制胃酸药,术前护理措施（4）.饮食护理,禁食，胃肠外营养方式补充营养,严格无菌操作 加强巡视，保持输液速度 （成人60100ml/h） 静脉营养导管严禁输入其他液体 每日记录出入水量，观察血常规、电解质、血糖等情况，以调整营养配方,术前护理措施（5）.安全护理,预防压疮 定时翻身（一般2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床头翻身记录卡） 保护骨隆突处和身体空隙处 避免摩擦力和剪切力的作用 保持患者皮肤清洁 预防坠床 定时监测生命体征 建立安全保护措施（加床栏） 告知家属加强看护

9、,术前护理措施（6）.心理护理,营造舒适安静的环境，保证患者睡眠与休息 指导病人转移注意力的方法 加强社会支持系统，鼓励家属陪护 鼓励患者说出内心忧虑，保持积极心态 护理操作熟练，增加病人信任感,术前护理措施（7）.知识宣教,胃镜检查前护理 1.禁烟：检查前一天 2. 饮食：空腹6小时以上 3. 解释检查前2030分钟要镇静剂、解痉剂和祛痰剂 4.嘱检查前排空膀胱，进入检查室后松开衣领及裤带，取左侧卧位。 5.解释操作流程，减轻病人焦虑 胃镜检查后护理 1.本病人溃疡伴出血，经过止血治疗需禁食46h，后进流质饮食 2.向患者解释12d内可能有短暂的咽喉痛和异物感，尽量避免剧烈的咳嗽，一般无需特

10、殊处理,术前护理评价,患者是否出血停止，摄取充足营养 患者是否疼痛消失，体力恢复，不适缓解 患者是否了解用药情况，症状消失 患者是否型态积极，支持系统良好 患者是否皮肤完整，有无并发症的发生,病情变化,8月22日在全麻下行左胫骨 远端陈旧性骨折开放内固定 +VSD覆盖术。因肿胀伤口无 法一期缝合。术后于17：10 返回病房。,第一次 术后,第一次术后护理评估,2013-08-22 17：10 接VSD负压吸引管和伤口引流管于床旁，引流通畅。尿管引流通畅，尿液清凉。测疼痛评分为2分。测Braden评分为14分。 2013-08-22 23：30 患者现左下肢石膏固定稳妥，VSD负压吸引管和伤口引

11、流管引流通畅，引流出血性液体少许。患肢末梢血运、感觉，活动正常。尿管引流通畅，尿液清凉。测疼痛评分为2分。,第一次术后护理评估,2013-08-23 01：51 患者诉恶心、呕吐。 2013-08-23 01：55 患者诉入睡困难。 2013-08-23 13：00 患者诉患肢疼痛厉害，测疼痛评分为6分。,第一次术后护理评估,2013-08-25 20：39 患者诉恶心、呕吐。 2013-08-25 23：00 患者诉患肢疼痛厉害，测疼痛评分为5分。 2013-08-27 23：00 患者诉患肢疼痛厉害，测疼痛评分为6分。,第一次术后护理评估,血常规,第一次术后护理评估,肝功能+肾功能+E4A

12、+血清离子,第一次术后护理诊断,体液不足 与十二指肠溃疡出血有关 疼痛 与溃疡面受刺激引起化学性炎症有关 营养失调，低于机体需要量 与长期慢性失血及营养摄入不足有关 排便形态异常：与十二指肠溃疡出血，体液摄入不足有关 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床休息、排便次数增多有关 活动无耐力 与血容量低引起头晕乏力有关 有受伤的危险 与长期卧床，血容量低导致坠床有关 恐惧 与反复大量出血可能危及生命有关 知识缺乏 缺乏疾病、胃镜检查相关知识 潜在并发症 失血性休克，十二指肠穿孔,第一次术后护理目标,患者体液维持平衡，表现为生命体征平稳，无出血迹象 患者营养状况得到改善 患者未发生失血性休克 患者活动

13、耐力得到改善，未出现受伤现象,第一次术后护理措施（1）.饮食护理,急性大出血时：禁食，胃肠外营养方式补充营养，维持机体需要量 病情稳定，少量出血时：无刺激流质饮食 出血停止12-24h后：按序予温凉流质、半流质、易消化软食，以后改为正常饮食,第一次术后护理措施（2）.胃管护理,妥善固定，三防：防折、防脱、防堵 密切观察胃液的 色、性、量，做好记录。 胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物；若需从胃管内注入药物，应夹管12h，以免药物被负压装置吸出。 若引流出大量鲜血，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应警惕有出血。,1.生命体征是否平稳，有无出血迹象，血容量是否恢复是否发生失血性休

14、克 2 是否能够耐受轻微活动，安全是否有保障 3 机体营养状况是否维持良好,第一次术后护理评价,病情变化,9月5日在全麻下行左小腿创 面清创植皮缝合术。术后于 19：30返回病房。,第二次术后,第二次手术护理评估,2013-09-05 19：30 接导尿管于床旁，伤口引流管及持续伤口冲洗通畅。测疼痛评分为3分。测Braden评分为14分。 2013-09-06 11：30 患肢末梢血运可，左踝石膏外固定稳妥，左足趾背伸趾曲运动可见，伤口辅料干燥，伤口引流通畅。,第二次手术护理评估,2013-09-10 11：45 左下肢石膏外固定稳妥，伤口冲洗管及引流管通畅。伤口冲洗管有渗出，辅料渗湿，植皮打

15、包处明显渗湿，有异味。左下肢血运可。细菌培养药敏结果回报：表皮葡萄球菌,第二次手术护理评估,血常规,第二次术后护理诊断,体液不足 与十二指肠溃疡出血有关 疼痛 与溃疡面受刺激引起化学性炎症有关 营养失调，低于机体需要量 与长期慢性失血及营养摄入不足有关 排便形态异常：与十二指肠溃疡出血，体液摄入不足有关 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床休息、排便次数增多有关 活动无耐力 与血容量低引起头晕乏力有关 有受伤的危险 与长期卧床，血容量低导致坠床有关 恐惧 与病情加重，反复大量出血有关 知识缺乏 缺乏疾病、胃镜检查相关知识 潜在并发症 ：十二指肠穿孔,第二次术后护理目标,患者活动性出血停止，生命体

16、征平稳，血容量恢复，休克症状缓解 患者肠外营养比例平衡，供应良好 患者及家属恐惧情绪缓解，应对有效 患者未发生十二指肠穿孔,第二次术后护理措施（1）.护理,第二次术后护理评价,患者活动性出血是否停止 血容量是否恢复 休克症状是否缓解 患者维持机体需要的营养是否满足 患者及家属恐惧情绪是否缓解，应对是否有效,出院出院宣教,疾病相关知识的指导：什么是十二指肠溃疡，与疾病相关的因素，疼痛性质，好发季节 运动及休息指导 适当的体育锻炼，增强体质，避免发烧、感冒 合理安排作息时间，忌过度劳累 3. 注意观察大便颜色，若大便颜色改变及时就诊 4. 用药指导：告知病人药物机理，服用方法,出院饮食指导（1）,一去：去除再出血的诱因 二吃：饮食卫生 三补充：补充营养 四习惯：养成良好的饮食习惯 慢性乙型肝炎患者的饮食指导,出院饮食指导（2）,忌： 1